特應(yīng)性皮炎(Atopic dermatitis，AD)是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病，通常在嬰兒期發(fā)病，1 歲前發(fā)病者占 50%，本病呈慢性經(jīng)過(guò)，部分患者病情可遷延至成年。近年來(lái)，AD 的患病率不斷升高，總體趨勢(shì)是城市高于農(nóng)村。本文核心介紹了 AD 的藥物治療。

發(fā)病機(jī)制

AD 的發(fā)病與遺傳和環(huán)境因素密切相關(guān)，患者存在 Th2 介導(dǎo)的免疫學(xué)異常和皮膚屏障功能弊端。另外，環(huán)境和生活方式變化、過(guò)度洗滌、接觸感染原和過(guò)敏原、以及心理因素均與在 AD 發(fā)病中起作用。

臨床表現(xiàn)

AD 的好發(fā)部位隨年齡而發(fā)生有規(guī)律的演變，在嬰兒中好發(fā)于面部、軀干和/或四肢伸側(cè)，在兒童中好發(fā)于四肢屈側(cè)如腕、踝、肘窩和腘窩，在中好發(fā)于雙手。尿布區(qū)、腹股溝和腋窩通常不發(fā)疹。

急性期 AD 表現(xiàn)為紅斑、水腫和脫屑，在嚴(yán)重病例中有明顯的小水皰、丘疹、滲出和結(jié)痂，慢性期改變?yōu)樘μ\樣變和色素異常(見(jiàn)圖 1～2)。

圖 1 急性期 AD 的臨床表現(xiàn)(圖片來(lái)源：Siegfried EC 等 2015)

圖 2 慢性期 AD 的臨床表現(xiàn)(圖片來(lái)源：Siegfried EC 等 2015)

診斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)外學(xué)者提出多種 AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中，Williams 標(biāo)準(zhǔn)比較符合的臨床實(shí)踐，被原特應(yīng)性皮炎診療指南(2014 版)推薦使用：

主要標(biāo)準(zhǔn)：皮膚瘙癢。

次要標(biāo)準(zhǔn)：①屈側(cè)皮炎濕疹史，包括肘窩、腘窩、踝前、頸部(10 歲以下兒童包括頰部);

②哮喘或過(guò)敏性鼻炎史(或在 4 歲以下兒童的一級(jí)親屬中有 AD 史);

③近年來(lái)全身皮膚干燥史;

④有屈側(cè)濕疹(4 歲以下兒童面頰/前額和四肢伸側(cè)濕疹);

⑤ 2 歲前發(fā)病(適用于 4 歲以上患者)。

符合主要標(biāo)準(zhǔn) 和 3 條或以上次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診。

外用藥治療

1. 潤(rùn)膚劑

皮膚屏障功能障礙和皮膚干燥是 AD 發(fā)病的主要環(huán)節(jié)，需要強(qiáng)調(diào)潤(rùn)膚治療的意義，應(yīng)足量和經(jīng)常使用，通常而言，每周需要使用 250 g 軟膏。有人推薦富含神經(jīng)酰胺的潤(rùn)膚劑作為 AD 的基礎(chǔ)治療，保護(hù)和恢復(fù)皮膚屏障功能。

沐浴有助于清除皮膚污垢和微生物，可每日或隔日一次在 32～42℃ 水溫下沐浴 10～15 分鐘，浴后擦干皮膚后應(yīng)立即(3 分鐘內(nèi))使用保濕潤(rùn)膚劑，例如無(wú)香味的凡士林軟膏。

2. 外用糖皮質(zhì)激素

外用糖皮質(zhì)激素是 AD 的一線治療，根據(jù)強(qiáng)度不同，外用糖皮質(zhì)激素可分為弱效如氫化可的松乳膏，中效如丁酸氫化可的松乳膏和曲安奈德乳膏，強(qiáng)效如糠酸莫米松，很好效如鹵米松和氯倍他索乳膏。

原則上，初治時(shí)應(yīng)選用強(qiáng)度足夠高的制劑(強(qiáng)效或很好效)，炎癥控制后逐漸過(guò)渡到弱、中效制劑。兒童應(yīng)選擇弱中效制劑，或用潤(rùn)膚劑適當(dāng)稀釋乳膏，面部或外位采用弱效激素。肥厚性皮損可封包治療。在使用潤(rùn)膚劑后 10～15 分鐘外涂糖皮質(zhì)激素軟膏有助于提高滲透和減少用量。

3. 鈣調(diào)磷酸酶控制劑

鈣調(diào)磷酸酶控制劑包括他克莫司軟膏和吡美莫司乳膏，兩種藥物均有較強(qiáng)的消炎作用，而無(wú)皮膚萎縮和眼部副作用，所以可用于面部皮損。

吡美莫司用于輕中度 AD，他克莫司用于中重度 AD，兒童建議用于 0.03% 濃度，用 0.1% 濃度。鈣調(diào)磷酸酶控制劑可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合或序貫使用。

4. 其他外用藥

氧化鋅糊劑、黑豆餾油軟膏對(duì) AD 有效，生理鹽水、1%～3% 硼酸溶液和其他濕敷藥物對(duì)控制急性期滲出較好，多塞平乳膏具有一定的止癢作用。

系統(tǒng)藥物治療

1. 抗組胺藥

對(duì)于瘙癢明顯或伴有睡眠障礙、蕁麻疹、過(guò)敏性鼻炎的患者，可選用代或第二代抗組胺藥如賽庚啶、氯雷他定和西替利嗪，以及其他抗過(guò)敏和消炎藥物如孟魯司特、酮替芬等。這些藥物有助于阻斷「瘙癢-搔抓」的惡性循環(huán)。

2. 抗菌藥物

對(duì)于病情嚴(yán)重的 AD 患者，尤其是有滲出或繼發(fā)細(xì)菌感染者，可短期使用抗菌藥物如氟氯西林、紅霉素控制病情。

3. 糖皮質(zhì)激素

原則上應(yīng)盡量避免或少用系統(tǒng)糖皮質(zhì)激素，對(duì)于病情嚴(yán)重的患者可短期使用，如用藥 7 天，然后在 2～3 周內(nèi)逐漸減量，但減量或停藥不應(yīng)過(guò)快，以防病情反跳。

4. 免疫控制劑

對(duì)于癥狀嚴(yán)重，且其他治療無(wú)效的 AD，可口服、硫唑嘌呤等免疫控制劑治療，其中起效更快，但需密切監(jiān)測(cè)胃腸道反應(yīng)等劑量相關(guān)性不好反應(yīng)。