射精管梗阻性不育癥是什么，可以治療嗎，不育是一個全球性生殖健康問題，大約有15%的夫妻面臨無法生育的問題，其中男性因素約占病因的50%。不育癥患者中有1%～5%診斷為射精管梗阻(EDO)。那么，我們一起來看看關(guān)于射精管梗阻性不育癥是什么的問題吧。EDO的病因并不十分明確，主要分為先天性和獲得性梗阻，先天性原因包括射精管囊腫、苗勒氏管或沃夫氏管囊腫，射精管閉鎖或狹窄;后天性原因主要由于感染、結(jié)石、損傷或既往器械檢查導(dǎo)致的囊腫形成。其中一部分EDO患者無明顯臨床癥狀，少數(shù)人可有血精、射精痛等癥狀或精液量少、精子活力低。精液常規(guī)和精漿生化檢查是EDO最基本的篩查手段，EDO引起的精液異常主要表現(xiàn)為：①精液量少;②弱精子癥、少精子癥或無精子癥;③精漿pH值降低;④精漿果糖水平下降。輸精管造影曾是診斷EDO的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于引起輸精管損傷和輸精管閉塞的風(fēng)險較大，限制了其在臨床上的應(yīng)用;目前EDO的影像學(xué)診斷方式主要是經(jīng)直腸超聲(Transrectalultrasonography，TRUS)與核磁共振。對于精液篩查后EDO可疑者，行TRUS檢查發(fā)現(xiàn)以下任一種情況即可診斷為EDO：①精囊擴(kuò)張(橫徑>37.5px);②射精管擴(kuò)張(直徑>2.3mm);③在射精管內(nèi)或精阜內(nèi)可見結(jié)石或鈣化;④精阜附近的前列腺中線囊腫或偏心性囊腫(苗勒氏或沃夫氏管囊腫)。對于EDO引起的少精、弱精子癥患者，保守治療無效以及完全性EDO引起的無精子癥患者，除外其他引起不育的病因后應(yīng)該選擇手術(shù)治療。1、經(jīng)尿道射精管切開術(shù)(TURED)1973年Farley和Barnes首先報道經(jīng)尿道切開射精管是治療EDO的基本方法。將電切鏡置入尿道，從精阜開始切除，切開囊腫壁或見到射精管結(jié)構(gòu)時，可見乳白色、褐色、黃褐色或咖啡色液體流出，同時用示指伸入患者肛門擠壓精囊、前列腺時也可出現(xiàn)上述現(xiàn)象。在使用電灼術(shù)時應(yīng)避免閉塞新開放的射精管，時刻小心保護(hù)膀胱頸和尿道外括約肌，否則會導(dǎo)致逆行射精和尿失禁。涂響安等收治的60例EDO的患者，均行射精管切開手術(shù)，術(shù)后51例(85.0%)患者精液檢查有不同程度的改善，16例(26.7%)患者妻子妊娠;2例有射精痛或血精的患者，術(shù)后癥狀消失;并發(fā)癥方面，1例患者出現(xiàn)急性尿潴留，2例出現(xiàn)附睪炎，1例出現(xiàn)尿道狹窄。ElAssmy等報道TURED治療EDO23例，術(shù)后射精管部分梗阻的患者精液質(zhì)量均獲得一定程度的改善，而完全性EDO患者僅有25.3%獲得精液質(zhì)量的改善;囊腫性改變引起的EDO患者中，精液質(zhì)量獲得改善的占71.5%，明顯高于非囊腫性梗阻的31%。TURED被認(rèn)為是治療EDO的金標(biāo)準(zhǔn)，但是手術(shù)要求較高，術(shù)后容易產(chǎn)生較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如逆行射精、尿液返流入射精管道、附睪炎、尿失禁、直腸損傷等。因此在行TURED時，應(yīng)注意避免損傷膀胱頸和尿道括約肌，射精管切開時應(yīng)注意避免射精管口再閉合及損傷直腸。2、經(jīng)尿道精囊鏡技術(shù)精囊鏡是利用輸尿管鏡診治精囊疾病的一項技術(shù)，精囊鏡經(jīng)精阜開口置入精阜腔中，辨認(rèn)雙側(cè)射精管口，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下，通過射精管口進(jìn)入精囊，觀察雙側(cè)輸精管壺腹及精囊的內(nèi)部結(jié)構(gòu);1996年Shimada等首次報道了在全膀胱切除和前列腺全切標(biāo)本上行精囊鏡的過程，2002年Yang等第一次利用輸尿管鏡對患者進(jìn)行了精囊檢查，發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道及經(jīng)射精管診斷疾病是安全和可行的。近年來國內(nèi)外不少學(xué)者報道了精囊鏡技術(shù)對EDO及精囊疾病的診治，均取得較好的療效，其中手術(shù)方式主要包括精囊鏡技術(shù)聯(lián)合鈥激光與精囊鏡技術(shù)聯(lián)合電切兩種手術(shù)方式。2.1輸尿管鏡下激光內(nèi)切開術(shù)劉智勇等報道了精囊鏡技術(shù)對EDO性無精子癥患者21例的診治，術(shù)中經(jīng)解剖通道進(jìn)入精囊內(nèi)，所見射精管狹窄或梗阻，均予以鈥激光切開，直至射精管開口通暢。術(shù)后21例患者常規(guī)隨訪，11例術(shù)后1～3個月精液中可查見精子，8例3～12個月精液可查見精子，7例精漿果糖陽性，4例患者配偶術(shù)后8～12個月妊娠，2例患者術(shù)后隨訪12個月精液中未發(fā)現(xiàn)精子。所有病例術(shù)后均未發(fā)生附睪炎、逆行射精、尿失禁或直腸損傷等并發(fā)癥。Lee等報道了1例經(jīng)尿道鈥激光治療完全性EDO的病例，該患者術(shù)后2個月精液量達(dá)到3ml，精子濃度達(dá)到15.2×106/ml，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生。精囊鏡聯(lián)合鈥激光內(nèi)切開治療遠(yuǎn)端精道梗阻性疾病，可以使射精管開口及精阜開口擴(kuò)大，利于精液排出，并預(yù)防狹窄復(fù)發(fā);切開范圍不大，創(chuàng)傷較小，保留了精阜及射精管的正常解剖結(jié)構(gòu)，并且不會損傷括約肌或直腸。2.2、精囊鏡技術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電切首先經(jīng)尿道切開EDO，運(yùn)用精囊鏡探查前列腺陷窩及雙側(cè)射精管開口，在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下找到雙側(cè)射精管口并進(jìn)入射精管內(nèi)，通過精囊鏡鏡體擴(kuò)張射精管，同時利用精囊鏡觀察雙側(cè)輸精管壺腹及精囊的內(nèi)部結(jié)構(gòu)。柳長坤等報道了精囊鏡技術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電切治療12例因苗勒氏管囊腫而梗阻引起的無精子癥。術(shù)后12個月，所有患者精液量均增多，精液中出現(xiàn)精子，1年內(nèi)精液分析連續(xù)3次正常，其中3例患者配偶術(shù)后9～12個月妊娠。鄒義華等報道了精囊鏡技術(shù)聯(lián)合經(jīng)尿道電切治療22例EDO引起的無精子癥，術(shù)后6個月18例(81.8%)患者精液中出現(xiàn)精子，16例(72.7%)精液質(zhì)量有不同程度的改善，7例(31.8%)配偶妊娠;并發(fā)癥方面，術(shù)后1例出現(xiàn)急性尿潴留，2例出現(xiàn)急性附睪炎。經(jīng)尿道電切聯(lián)合精囊鏡下射精管擴(kuò)張術(shù)可成為臨床治療伴有EDO的較為有效的方法，在電切的基礎(chǔ)上增加了射精管擴(kuò)張和精囊鏡檢，對EDO伴隨的精囊結(jié)石、精囊炎的治療，可降低再梗阻風(fēng)險，同時緩解部分患者射精痛、血精以及會陰部不適等癥狀。3、經(jīng)尿道球囊擴(kuò)張術(shù)擴(kuò)張射精管球囊擴(kuò)張術(shù)是一種可選擇的治療EDO的微創(chuàng)治療方法，主要的優(yōu)點(diǎn)包括直腸及尿道損傷的風(fēng)險較小和不改變射精管區(qū)正常的解剖結(jié)構(gòu);前列腺外的或部分EDO的患者成功率更高，對于完全性梗阻的射精管，氣囊常常無法進(jìn)入射精管進(jìn)行擴(kuò)張。4、精囊灌洗1995年Colpi等報道了1例通過精囊順行灌洗治療EDO性不育癥，術(shù)后患者恢復(fù)正常的生育能力;2000年P(guān)aick等則發(fā)現(xiàn)通過壓力沖洗輸精管治療EDO性不育癥效果并不理想，實(shí)施該手術(shù)的5例患者中，僅有1例患者精液質(zhì)量得到改善，然而隨后的隨訪中并未發(fā)現(xiàn)其配偶妊娠。5、小結(jié)現(xiàn)階段治療EDO的諸多方法，各具優(yōu)點(diǎn)，也有不足，治療方法的選擇目前尚無統(tǒng)一意見。對于EDO性不育的患者，國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者選擇TURED，隨著醫(yī)療水平和對EDO性不育的認(rèn)識的不斷提高，精囊鏡技術(shù)的應(yīng)用漸成為當(dāng)前的趨勢，其優(yōu)點(diǎn)主要為經(jīng)正常的解剖學(xué)途徑，直接觀察射精管及精囊內(nèi)部，對疾病明確診斷的同時進(jìn)行治療。但是目前對于EDO治療的研究僅局限于自身對照，并無相應(yīng)的病例對照來評估不同治療方式的療效與安全性，因此EDO的治療還需要在臨床工作中進(jìn)一步探索。