這是我好大夫網(wǎng)站上一位外地病友的咨詢，她看過我門診，診斷子宮腺肌病，給她開了GnRH-a類藥物和注射證明書，請當(dāng)?shù)刈o(hù)士為她做治療，這是她反饋給我的信息。

這就是婦產(chǎn)科最常用于子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病的所謂的“打針”治療，打針有那么可怕嗎？將近兩千塊一針的GnRH-a類藥物到底有什么神奇作用？

促性腺激素釋放激素(GnRH)是下丘腦分泌的10肽激素，是神經(jīng)、免疫、內(nèi)分泌三大調(diào)節(jié)系統(tǒng)相互聯(lián)系的重要信號分子，對生殖調(diào)控具有重要意義。

1971年Shally和Guillenmin從豬的下丘腦首先分離出促性腺激素釋放激素(gonadotropinreleasinghormone，GnRH)，并由此獲得諾貝爾獎。隨后，高活性的促性腺激素釋放激素激動劑(gonadotropinreleasinghormoneagonist，GnRH-a)大量人工合成并進(jìn)入臨床，成為近年來應(yīng)用最廣泛的多肽類激素藥物之一。

GnRH-a具有短暫刺激FSH和LH升高的反跳作用，即“點(diǎn)火效應(yīng)”(flareup)，使卵巢激素短暫升高，大約持續(xù)7天。這也是為什么一部分病人在打第一針的時候，反而出血多了，痛經(jīng)更重了，就是因?yàn)樗幬镒畛醯摹包c(diǎn)火效應(yīng)”。這個問題開始我都交待給病人，但總有病人回門診問：張大夫，我怎么還沒“點(diǎn)火”呀？！

張大夫，我什么時候“點(diǎn)火”呀？！

這都第二針了，咋還沒“點(diǎn)火”，是不是我子宮發(fā)潮沒救了？

藥物持續(xù)作用10-15天后，垂體表面的GnRH受體被全部占滿或耗盡，對GnRH-a不再敏感，即垂體GnRH-a受體脫敏，使FSH和LH大幅下降，導(dǎo)致卵巢性激素明顯下降至近似于絕經(jīng)期或手術(shù)去勢水平，出現(xiàn)人為的暫時性絕經(jīng)。

劃重點(diǎn)，打針期間的停經(jīng)是暫時性的，可逆性的，不會長期絕經(jīng)。

有天，病人進(jìn)診室坐定后，用熱切的眼神望著我說：“張大夫，我搶了兩個月，終于搶到您的號。我一來月經(jīng)能疼昏過去，動不動救護(hù)車送急診，我媽家、我婆家還有我們單位都被我嚇怕了，我們領(lǐng)導(dǎo)催款要賬都不怕，就怕我來大姨媽。我的要求不高，您想個辦法，徹底讓我別來月經(jīng)就行?！?/p>

她才31，沒生育，月經(jīng)規(guī)律，沒有任何更年期癥狀，化驗(yàn)FSH不到10，而且最重要的是，她媽和她小姨一個55，一個53，都沒絕經(jīng)（絕經(jīng)年齡受遺傳影響），徹底不讓她來月經(jīng)這事兒，簡直是不能完成的任務(wù)，除非切子宮，要么切卵巢、或者長期打針。然而，貌似任何一個方案她都沒法接受。

所以，別怕打針會再長期絕經(jīng)，您就是想絕經(jīng)，我也做不到。

就跟那些痛經(jīng)的姑娘總怕止痛藥成癮，我一說吃藥，就對我怒目以示，有一回我的小實(shí)習(xí)生實(shí)在受不了，一拍桌子說，這只是非甾體抗炎藥，哪兒那么容易成癮，你就花幾塊錢，還想免費(fèi)到白粉咋的？

GnRH受體屬于G蛋白偶聯(lián)受體家族，包括GnRH-IReceptor和GnRH-ⅡReceptor，在生物體內(nèi)廣泛分布，目前已在多種垂體外組織包括子宮肌層、子官內(nèi)膜、卵巢、胎盤、乳腺、前列腺和血液單核細(xì)胞等中發(fā)現(xiàn)GnRH-mRNA的表達(dá)。因此，GnRH-a在治療性激素相關(guān)疾病，如子宮內(nèi)膜異位癥、功血、子宮肌瘤、女性不孕癥及兒童中樞性性早熟、乳腺癌中都起到重要作用。

一、GnRH-a治療子宮內(nèi)膜異位癥

1，手術(shù)前用藥：降低手術(shù)難度，減少出血，主要用于多侵犯膀胱、輸尿管、或者腸道的深部浸潤型子宮內(nèi)膜異位癥（DIE）。

2，手術(shù)后用藥：預(yù)防復(fù)發(fā)，提高試管嬰兒的成功率，但對自然受孕能力的促進(jìn)和改善作用還沒有明確證據(jù)。

3，復(fù)發(fā)型卵巢巧克力囊腫忌諱反復(fù)手術(shù)，打針可作為穿刺前后的輔助用藥。

二、GnRH-a治療子宮肌瘤，多在手術(shù)前用藥：

• 術(shù)前應(yīng)用2-3針，使子宮和肌瘤體積縮??；
• 降低手術(shù)難度，將原本需要開腹的手術(shù)改為經(jīng)陰道手術(shù)、腹腔鏡或者宮腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)；
• 減少術(shù)中出血；
• 改善貧血，使病人更加安全的接受手術(shù)，更快的術(shù)后恢復(fù)，減少輸血機(jī)會；

雖然打針可以縮小肌瘤，但停藥后肌瘤很快恢復(fù)到從前。因此，不能單獨(dú)用于子宮肌瘤的治療，需要結(jié)合手術(shù)、介入、或者消融治療。

近年來，隨著消融技術(shù)的進(jìn)步，不開刀也能治子宮肌瘤了，是的，世間亦有雙全法，不誤肌瘤不誤卿。對于接近絕經(jīng)年齡的病人，單純打針可能有一定價值，一部分病人打針后直接進(jìn)入絕經(jīng)期，避免了手術(shù)。這需要醫(yī)生嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，包括病人年齡、卵巢儲備功能，是否有圍絕經(jīng)期癥狀，了解其母親、自己的絕經(jīng)年齡等。

三、GnRHa治療子宮腺肌病

• 備孕前治療，改善受孕能力，降低流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)；
• 試管嬰兒之前的治療，改善移植胚胎的種植環(huán)境；
• 服用復(fù)方口服避孕藥、放曼月樂或者皮下埋植劑前后的輔助治療；
• 手術(shù)前后的輔助治療；
• 介入或者消融治療前后的輔助治療；
• 圍絕經(jīng)期病人的治療。

四、使用方法：

• 在月經(jīng)周期的第一-5天開始治療，每4周使用一次；
• 例如第一針選在星期五，第二針也是在四周后的星期五；
• 按照藥物說明書保存，不要冰凍；
• 打針期間，避孕套避孕；

五、常見副作用和對策

1，1，做常見的副反應(yīng)是低雌激素癥狀，如潮熱，出汗，陰道干澀及性生活不滿意。

使用GnRH-a治療后，E2水平可能降至20pg/ml以下，病人非常不舒服，每天數(shù)次發(fā)作的潮熱、出汗，關(guān)節(jié)疼，陰道干澀，性生活無法進(jìn)行等，這么低的雌激素水平并非治療所必須。治療過程中再反過來補(bǔ)給小劑量雌激素，讓病人相對舒適的完成治療，就是“反向添加（add-back）”治療，除了改善更年期癥狀，還能保護(hù)骨密度。

2，輕微的骨小梁基質(zhì)流失，通過反響添加治療和補(bǔ)充鈣質(zhì)和維生素D能夠?qū)⒏狈磻?yīng)降到最低。生活方面，應(yīng)注意多攝入富含鈣質(zhì)的食物（例如每天兩袋牛奶），增加戶外和負(fù)重運(yùn)動。

3，個別患者會出現(xiàn)超敏反應(yīng)，如發(fā)癢、皮疹、高燒、過敏癥，注射部位可出現(xiàn)輕微的疼痛；其它罕見副作用：輕微過敏癥狀，出血，頭痛，疲憊及睡眠紊亂，抑郁情緒、酶水平增高、感覺異常及視覺障礙。

在老字號打針很方便，帶藥和就診卡到門診二樓治療室，護(hù)士自己的注射手法相當(dāng)嫻熟。如果回當(dāng)?shù)卮蜥槪t(yī)生會給注射證明書（在護(hù)士臺蓋章生效）。

以前，外地病人帶藥回去，經(jīng)常發(fā)生當(dāng)?shù)夭唤o打針的情況，主要是早些年，藥物并未深入基層醫(yī)院，而且藥貴，人家沒經(jīng)驗(yàn)，怕弄不好，賠不起。

我總是告訴病人，你們千萬別事兒事兒地，一上來就說“這藥挺貴的，可得給我打好嘍”，別給人家增加壓力，打一針才收塊八毛錢，打好了你不給打賞，打壞了人家賠不起，干啥非得給你打針啊。咱們一定要發(fā)自內(nèi)心的淡定和全心全意的托付，人家才會管。實(shí)在不行，就找熟人，你住在小城鎮(zhèn)，咋還不七拐八拐地認(rèn)識個醫(yī)護(hù)人員。

這么交待以后，好久都沒碰上不給打針的情況了。

最后，打針后休息20分鐘，沒有不適再離開醫(yī)院。。嚴(yán)重的過敏反應(yīng)非常少見，我就碰上過，打針后立即發(fā)生過敏性休克，送到急診室搶救。治療子宮內(nèi)膜異位癥后她成功懷孕，剖宮產(chǎn)后因?yàn)榭股赜诌^敏性休克，我們病房全家老小齊上陣，搶救她20多分鐘，才救回一條命。我們當(dāng)時都嚇傻了，就怕她大腦缺血缺氧時間太長，醒來后變傻。結(jié)果，幾天后人家抱著大胖兒子高高興興回家了。

醫(yī)生這個工作，你經(jīng)歷的事兒越多，就越膽小，你積累的臨床經(jīng)驗(yàn)越多，就越知道自己的能力有限，就越是如臨深淵，如履薄冰，就越是嘮嘮叨叨，沒完沒了，很難瀟灑。。。

作者：北京老字號醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師張羽，婦科腫瘤學(xué)博士，北京老字號醫(yī)院婦產(chǎn)科副主任醫(yī)師；主攻痛經(jīng)、慢性盆腔痛，子宮內(nèi)膜異位癥和子宮肌腺病，尤其擅長保留生育功能的治療。關(guān)于子宮內(nèi)膜異位癥的臨床研究，獲得2011年華夏醫(yī)學(xué)科技獎一等獎。作為項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，承擔(dān)國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目關(guān)于子宮腺肌病發(fā)病機(jī)制的研究。2012年受聘澳門特別行政區(qū)仁伯爵綜合醫(yī)院，作為顧問醫(yī)生執(zhí)業(yè)兩年，開展宮頸病變和陰道鏡?？崎T診，為降低宮頸癌發(fā)病率做出貢獻(xiàn)。著有超級暢銷書《只有醫(yī)生知道》系列叢書，開創(chuàng)西醫(yī)科普寫作的新風(fēng)格，寓知識于故事，獲得極大反響。