試管嬰兒前外科準(zhǔn)備工作：輸卵管末端疾病

在缺乏人工輔助生殖技術(shù)的情況下,對(duì)輸卵管畸形、子宮內(nèi)膜炎和子宮肌瘤常規(guī)上都會(huì)采取外科方法進(jìn)行治療,以提高受孕幾率。這些外科操作是否只是可有可無的輔助措施。本文主要講述生殖手術(shù)對(duì)試管嬰兒周期的結(jié)局的影響及其證據(jù)。

輸卵管末端疾病

試管嬰兒技術(shù)原本是針對(duì)那些患有不可逆的輸卵管疾病或不想通過手術(shù)而進(jìn)行矯治的不孕癥患者而設(shè)計(jì)的。大量文獻(xiàn)報(bào)道不論是單側(cè)還是雙側(cè)的輸卵管積水都會(huì)對(duì)試管嬰兒周期的結(jié)局造成不利影響。 Camus等對(duì)9項(xiàng)回顧性對(duì)照系列研究和報(bào)道有1004例輸卵管積水患者和作為對(duì)照的有輸卵管病變但無輸卵管積水的4588例不孕癥患者的5篇摘要進(jìn)行了匯總分析，除了其中的一項(xiàng)研究認(rèn)為輸卵管積水組與對(duì)照組的妊娠率或著床率無明顯差異外,其余研究中輸卵管積水組的妊娠率、著床率和出生率都有明顯的下降(比值分別為0.64、0.63和0.58),而那項(xiàng)認(rèn)為無明顯差異的研究中對(duì)照組的低著床率和持續(xù)妊娠率偏低可能是導(dǎo)致結(jié)果混淆的原因。

有研究對(duì)導(dǎo)致妊娠率和著床率下降的潛在原因進(jìn)行了推測(cè),任何原因引起的內(nèi)膜腔積液都會(huì)對(duì)胚胎的著床產(chǎn)生不利的影響(13)。研究發(fā)現(xiàn)老鼠輸卵管內(nèi)伴的積水具有胚胎毒性作用。 Arrighi等采用類似的老鼠模型表明輸卵管內(nèi)的積水對(duì)受孕的有害影的響只表現(xiàn)在預(yù)培養(yǎng)時(shí)的精子獲能階段,對(duì)單獨(dú)預(yù)培養(yǎng)的卵細(xì)胞則無害(17)。這種對(duì)精子功能上的影響也被其他研究所證實(shí)(18)。輸卵管內(nèi)積水的炎性細(xì)胞因子也可干擾胚胎著床(19-22)。Meyer等發(fā)現(xiàn)患有輸卵管積水的女性中內(nèi)膜容受性的假定標(biāo)志物aB3。

配體的水平較對(duì)照組中的受孕者明顯偏低其他研究也有類似報(bào)道 Daftary和 Taylor報(bào)道在伴有輸卵管積水的情況下,推測(cè)的內(nèi)膜容受性調(diào)節(jié)因子HOXA-10的內(nèi)膜表達(dá)出現(xiàn)減弱(25),囊胚細(xì)胞間的連接和滋養(yǎng)層的增殖也受到抑止(26)。輸卵管積水引起的不利影響部分可能因?yàn)閮?nèi)膜和內(nèi)膜下血流的減少(27)。

為了消除輸卵管積水反流而帶來的具有潛在胚胎毒性的物質(zhì),在進(jìn)行試管嬰兒前常進(jìn)行預(yù)防性的輸卵管切除術(shù) Strandell等在進(jìn)行試管嬰兒前對(duì)204例患有輸卵管積水的想者隨機(jī)分為輸卵管切除組和不手組,其中12患者隨后接受了IVF治療周期(28),結(jié)果顯示被隨機(jī)切除輸卵管的患者妊率和活產(chǎn)明顯升高。 Deshnod等進(jìn)行了一組60人的小樣本試驗(yàn),在切除輸卵管后妊娠率和著床有升高的趨勢(shì),但尚未卵達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性差異(29) Johinson等對(duì)上述的兩個(gè)研究和一個(gè)未發(fā)表的試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，計(jì)算出在輸卵管切除術(shù)后活產(chǎn)率的可能性明顯等增高(OR=2.13,95%C1.23~3.65),但在著床率、宮外孕發(fā)生率以及流產(chǎn)率上無顯著差異。

一項(xiàng)試驗(yàn)指出患有單側(cè)輸卵管積水的女性進(jìn)行患側(cè)輸卵管切除后,供88%的人會(huì)發(fā)生自然宮內(nèi)妊娠,發(fā)生妊娠的平均時(shí)間在5.6個(gè)月內(nèi)(31)是否所有的輸卵管積水都會(huì)對(duì)試管嬰兒結(jié)局產(chǎn)生不利影響。目前尚無最終結(jié)論。 Csemiczky等注意到只有輸卵管病變嚴(yán)重的患者才會(huì)出現(xiàn)妊娠率的下降(32其他研究報(bào)告只有在超聲檢查能夠顯示的較大的輸卵管積水才會(huì)降低著床率和妊娠率。

Strandell注意到著床率,臨床妊娠率和活產(chǎn)率在伴有較嚴(yán)重輸卵管積水的情況下會(huì)出現(xiàn)明顯的降低(28)。通過輸卵管切除術(shù)改善VF結(jié)局的機(jī)制并不清楚,據(jù)推測(cè)輸卵管切除會(huì)增強(qiáng)a,B3配體的表達(dá),從而改善內(nèi)膜容受性(34)。to等報(bào)道輸卵管切除術(shù)后內(nèi)膜內(nèi)的淋巴細(xì)胞聚集現(xiàn)象明顯減少,提示自然殺傷細(xì)胞的活動(dòng)受到了抑止(35)。有研究顯示內(nèi)膜內(nèi)的白細(xì)胞抑止因子是一種可能的內(nèi)膜容受性標(biāo)志物,在患有輸卵管積水的情況下其表達(dá)受到抑止,但在手術(shù)后其表達(dá)增加(36)但是,輸卵管切除術(shù)也同樣存在著不利方面。手術(shù)本身是創(chuàng)傷性的,由于盆腔腹膜可能存在廣泛性粘手術(shù)時(shí)有可能傷輸管周邊的織構(gòu),而且如果橫斷輸卵管時(shí)過于靠近子宮角部可增加移植的同質(zhì)部妊的風(fēng)險(xiǎn),這是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。

理論上輸管切除術(shù)也會(huì)減少卵巢的血供,因?yàn)椴糠盅獊碓从谧訉m動(dòng)脈的分支和輸卵管系膜。 MeComb和 Relbeke觀察到對(duì)兔子進(jìn)行輸卵管傘端切除術(shù)后黃體的數(shù)量減少，報(bào)道切除單側(cè)輸卵管后同側(cè)的卵巢發(fā)育的卵泡數(shù)量下降,能夠抽吸出的卵細(xì)胞也減少。

近期Chan指出等報(bào)道經(jīng)腹或腹腔鏡切除單側(cè)輸卵管后同側(cè)的卵巢血后,供下降,卵泡的計(jì)數(shù)減少。有研究認(rèn)為預(yù)先進(jìn)時(shí)間行輸卵管切除術(shù)的患者卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性下降,但并未影響到妊娠率。Dar等評(píng)估了因?qū)m外下利孕而行腹腔鏡輸卵管切除術(shù)之前和之后卵巢對(duì)人工有助生殖周期的反應(yīng)性,結(jié)果未發(fā)現(xiàn)手術(shù)帶來的不良反應(yīng)。

尚有其他研究支持以上結(jié)果。輸卵管近端的梗阻所表現(xiàn)出的侵害性明顯減輕,如果為了消除輸卵管內(nèi)液體反流進(jìn)入子宮內(nèi)膜腔所帶前來的不利影響,術(shù)中所做的外科解剖較輸卵管遠(yuǎn)端梗阻時(shí)顯著減少,所費(fèi)術(shù)時(shí)也較短。 Surrey和 Schooleraft比較了兩組手術(shù)對(duì)卵巢反應(yīng)性的影響,試驗(yàn)組因輸卵管炎癥而經(jīng)腹腔鏡進(jìn)行輸卵管近端栓塞術(shù)或橫斷術(shù),對(duì)照非輸卵管梗阻性疾病,因?yàn)楣?jié)育而進(jìn)行的雙側(cè)輸卵管結(jié)扎或經(jīng)腹腔鏡切除輸卵管導(dǎo)致的不孕,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組患者的卵巢對(duì)人工周期的反應(yīng)性以及治療結(jié)局相似。試驗(yàn)組中輸卵管栓塞組和橫斷組患者的輸卵管周圍的粘連程度、輸卵管積水程度以及輸卵管內(nèi)膜損害程度類似,栓塞組的妊娠率和著床率略低,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這可能是樣本過小導(dǎo)致的。