試管嬰兒前外科準(zhǔn)備工作：子宮內(nèi)膜異位癥

近年來ART使不孕癥女性的妊娠率逐年上升,其中對因子宮內(nèi)膜異位癥而導(dǎo)致不孕的患者的療效明顯好于其他治療方法。子宮內(nèi)膜異位癥本身是否會對ART結(jié)局產(chǎn)生不利影響?對此目前尚無定論。幾項早期的研究暗示子宮內(nèi)膜異位癥患者的受精率、著床率和妊娠率明顯低于對照組)。與之相反, Olivennes等報告對214例子宮內(nèi)膜異位癥患者進行的360個IVF周期中,單次胚胎移植后的活產(chǎn)率為30%,而作為對照組的111例輸卵管因素導(dǎo)致不孕的患者進行了166個試管嬰兒周期,單次胚胎移植后的活產(chǎn)率為37.5%,兩者差異無統(tǒng)計學(xué)上的意義(87) Geber等也證實了上述觀點,他們報告140例子宮內(nèi)膜異位癥患者的總?cè)焉锫蕿?0%,與其他三個對照組的差別并不顯著。

為了客觀地回答這個問題, Barhart等將11998年間發(fā)表的27項相關(guān)研究進行匯總分析(89),經(jīng)過了三元邏輯回歸和多元邏輯回歸分析,作者得出結(jié)論認(rèn)為在試管嬰兒治療中子宮內(nèi)膜異位癥患者的受孕幾率明顯低于作為對照組的輸卵管因素不孕癥患者(OR0.5695%C0.44~0.70),在獲得相同數(shù)目的卵細(xì)胞的前提下,前者的受精率和著床率明顯低于后者。但不管怎樣,IVF治療后的受精率還是比其他治療方法要高。有幾項大規(guī)模的研究對子宮內(nèi)膜異位癥的嚴(yán)重程度與治療結(jié)局的關(guān)系進行了評價,認(rèn)為其嚴(yán)重程度與持續(xù)妊娠率或流產(chǎn)率關(guān)系不大(87,88)。最近Azem等報告了58例患有Ⅲ一Ⅳ度子宮內(nèi)膜異位癥的患者與60例輸卵管因素導(dǎo)致不孕癥的患者相比,受精率、妊娠率和活產(chǎn)率明顯減低(90),子宮內(nèi)膜異位癥嚴(yán)重程度較低的患者則沒有進行比較。兩組患者的活產(chǎn)率都比較低(分別為6.7%和166%)。Pal等報告雖然患有Ⅲ~Ⅳ度子宮內(nèi)膜異位癥的患者的受精率明顯低于1Ⅱ度的患者,但著床率、臨床妊娠率和流產(chǎn)率兩組基本一致(91) Barnhart等在上文提及的匯總分析中也比較了一Ⅱ度患者和Ⅲ一Ⅳ度患者的治療結(jié)局。

患有嚴(yán)重子宮內(nèi)膜異位癥的女性雌激素峰值水平明顯偏低,卵巢穿刺所能獲得的卵細(xì)胞數(shù)和妊娠率也明顯低于疾病程度較輕的女性患有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者應(yīng)與患有度子宮內(nèi)膜異位癥但沒有卵巢子宮內(nèi)膜異位腫的患者分開討論。目前尚無一項研究將卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫作為一個單獨的指標(biāo)進行評價。單獨評價卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對IVE周期治療結(jié)局的影響也是非常困難的,因為絕大多數(shù)患者在患有內(nèi)膜異位囊腫的可能也存在腹膜上的內(nèi)膜異位病變,后者本身也可對治療產(chǎn)生獨立的影響。

在一項稍早時期的研究中患有卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者在卵巢反應(yīng)性、所能獲得的可供移植的胚胎數(shù)量,以及著床率和妊娠率與作為對照組的輸卵管積水患者相比統(tǒng)一地處于較低水平(92)。 Yanushpolsky等報告子宮內(nèi)膜異位癥患者表現(xiàn)有較高的妊娠丟失率、較高的單個卵細(xì)胞抽吸后并發(fā)癥發(fā)生率,以及較低的胚胎質(zhì)量(93)。有研究描述患有子宮內(nèi)膜異位囊腫的患者卵巢反應(yīng)性降低,需提高促性腺激素的用量,但累計的妊娠率和活產(chǎn)率并無明顯變化(94)。Oivennes等認(rèn)為與作為對照組的卵巢過度刺激患者或

接受試管嬰兒周期治療的患者相比,持續(xù)存在的子宮內(nèi)膜異位囊腫并不會影響治療結(jié)局的任何指標(biāo)(87)。盡管與我們接受的知識不同,但至少有一組研究者報告無意中將卵細(xì)胞有限暴露于子宮內(nèi)膜異位囊腫的液體中對受精率和早期胚胎的發(fā)育不會產(chǎn)生太大的影響，盡管如此,在卵細(xì)胞的穿刺抽吸過程中還是應(yīng)該盡量避免穿過子宮內(nèi)膜異位囊腫,以防囊腫的撕裂和無意中使卵細(xì)胞潔染囊內(nèi)液體。

臨床實踐關(guān)鍵點

輸卵管積水應(yīng)該在無意中將卵細(xì)胞有限暴露于子宮內(nèi)膜異位囊腫的液體周期開始前接受手術(shù)切除或在近心端予以結(jié)扎,以提高IVF結(jié)局。

■IVF周期開始前應(yīng)對宮腔進行評估。對內(nèi)膜下平滑肌瘤以及突入或擠壓宮腔的肌壁間肌瘤需考慮在IVF周期開始前進行手術(shù)切除,這一點非常重要。對于其他未擠壓宮腔的子宮肌瘤的手術(shù)是否會對IVF結(jié)局有利尚無定論。

■在IVF周期開始之前對非卵巢性的子宮內(nèi)膜異位灶進行手術(shù)不會提高IVF結(jié)局。

■在IVF周期開始前切除較大的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫是否有益目前尚有爭論。如果要進行此項手術(shù)則應(yīng)小心保護卵巢的血供

■采用CnRH拮抗劑的長方案至少會改善一小部分子宮內(nèi)膜異位癥患者的TVF治療結(jié)局。