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隨著全面二孩、三孩條件的推行，越來越多的高齡女性加入試管助孕大軍。然而，試管嬰兒也不是“救命稻草”，輔助生殖歸根結(jié)底還是輔助，關(guān)鍵還是在年齡、自身情況等。由于高齡“硬傷以及身體情況和年輕時(shí)的”不可同日而語“，就注定了高齡試管求子道路的不易與艱辛。

不過，雖然高齡生育困境擺在眼前，但并不意味著我們就束手無措求子“隨緣”。2019年，中華醫(yī)學(xué)會生殖醫(yī)學(xué)分會頒布了《中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實(shí)踐指南》。今天我們就指南總結(jié)了10條抱娃建議，讓姐妹們少走彎路順利上岸！

01 關(guān)于高齡女性不孕癥評估的時(shí)間及內(nèi)容

考慮到女性卵巢儲備在35歲后急劇下降，國際上多個(gè)指南均指出，對高齡女性應(yīng)將不孕評估的時(shí)間提前，建議如果試孕6個(gè)月未孕，即可進(jìn)行不孕癥的全面評估和治療，同時(shí)還應(yīng)對卵巢儲備功能進(jìn)行評估。對于≥40歲的女性，該評估還需提前，如果有需要也可以采用AＲT以縮短達(dá)到妊娠的時(shí)間。

02 關(guān)于高齡不孕患者卵巢儲備功能評估

由于卵巢儲備評估相關(guān)文獻(xiàn)所用的方法其預(yù)測指標(biāo)閾值沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國際尚無卵巢儲備功能低下的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此指南也未能制訂卵巢儲備功能低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

目前常用的卵巢儲備功能評估方法按預(yù)測價(jià)值由高至低依次為AMH、AFC、FSH、年齡、基礎(chǔ)FSH /黃體生成素(LH)比值。AFC或AMH為優(yōu)先推薦評估指標(biāo)，基礎(chǔ)FSH水平和INHB有中等預(yù)測準(zhǔn)確性，而基礎(chǔ)E2、年齡、BMI不推薦作為預(yù)測指標(biāo)。

不推薦INHB為預(yù)測指標(biāo)。需要綜合評估這些指標(biāo)。

03 關(guān)于改善卵巢功能的干預(yù)措施對高齡婦女妊娠結(jié)局的影響

指南指出，針對卵巢儲備功能低下患者，脫氫表雄酮(DHEA)、生長激素(GH)可能能夠改善卵巢的反應(yīng)性，提高卵子或胚胎質(zhì)量，增加獲卵數(shù)，提高臨床妊娠率，但目前證據(jù)尚不充分。

有關(guān)DHEA改善卵巢儲備功能的4篇系統(tǒng)評價(jià)未進(jìn)行年齡分層。其中3篇表明DHEA可提高卵巢儲備功能不足患者的臨床妊娠率，但卵巢反應(yīng)性相關(guān)指標(biāo)結(jié)果有所不同;流產(chǎn)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2篇系統(tǒng)評價(jià)和1篇隨機(jī)對照研究表明，有較弱的證據(jù)提示GH可能提高臨床妊娠率和活產(chǎn)率，增加卵巢反應(yīng)性，不良反應(yīng)發(fā)生率低。而在2019年ESHRE卵巢刺激的指南中，也是對卵巢低反應(yīng)者弱推薦使用GH，但ＲCT樣本量小，證據(jù)有限，存在劑量混亂及缺乏長期安全性研究的問題。

04 關(guān)于高齡不孕患者ART選擇

年齡與IUI治療后的妊娠率密切相關(guān)，對于≥30歲的女性，其IUI臨床妊娠率隨年齡增長而逐漸下降，≥40歲者尤其明顯。故對于≥40歲患者不建議行IUI治療，而應(yīng)該直接進(jìn)行IVF以提高妊娠機(jī)會 。

我國的多個(gè)RCT及回顧性研究均顯示，≥40歲組IUI治療的臨床妊娠率明顯降低，而IVF治療則有更高的臨床妊娠率，因此推薦≥40歲的不孕患者直接采用IVF治療。

05 關(guān)于促排中使用LH對高齡女性助孕結(jié)局的影響

對于≥35歲且使用長方案進(jìn)行控制性超促排卵的高齡女性，推薦在卵泡中晚期LH＜ 2 U/L時(shí)添加重組促黃體生成素(r-LH) ，以提高臨床妊娠率與胚胎種植率等指標(biāo)，改善助孕結(jié)局 。

需要注意的是，對于≥35歲且使用拮抗劑方案進(jìn)行控制性超促排卵的高齡女性，尚無證據(jù)顯示添加r-LH有利于其妊娠結(jié)局。

06 關(guān)于高齡女性IVF時(shí)授精方式的選擇

卵泡漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)(ICSI)不能改善高齡女性ART的結(jié)局，選擇IVF還是ICSI與患者年齡無關(guān)。

對于非男性因素導(dǎo)致不孕的患者，ICSI與IVF相比，并沒有改善受精后的妊娠結(jié)局，而相同周期ICSI費(fèi)用比IVF高，因此不推薦對非男性因素的高齡女性實(shí)施ICSI授精。

07 關(guān)于高齡女性胚胎移植前遺傳學(xué)篩查(PGS )相關(guān)問題

對接受ART的高齡女性，在考慮進(jìn)行PGS之前，應(yīng)該提供有關(guān)PGS利弊的詳細(xì)信息，以幫助其確定是否有必要進(jìn)行該項(xiàng)篩查。

對接受ART的高齡女性，進(jìn)行PGS可提高胚胎種植率、持續(xù)妊娠率，但存在不同程度的誤診率（嵌合胚胎導(dǎo)致誤診）及對胚胎的損傷風(fēng)險(xiǎn)。

但是，＞38歲或有反復(fù)種植失敗、反復(fù)自然流產(chǎn)史的高齡女性推薦PGS篩查。

08 關(guān)于高齡不孕患者胚胎移植數(shù)量

對于預(yù)后情況良好的35-37歲女性，建議選擇單胚胎移植，以降低多胎妊娠率和母嬰并發(fā)癥。

對于預(yù)后情況不佳或＞37歲的女性，可考慮雙胚胎移植，但需告知多胎妊娠和母嬰并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

回顧性及前瞻性的大樣本隊(duì)列研究均表明，35- 37歲預(yù)后較差的女性(IVF周期失敗史、無冷 凍胚胎) 、37- 40歲預(yù)后一般的女性和＞40歲的女性，雙胚胎移植比單胚胎移植有著更好的圍產(chǎn)期結(jié)局，活產(chǎn)率增加。

與三胚胎移植相比，多胎妊娠率、早產(chǎn)率、 低體質(zhì)量兒率發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

09關(guān)于高齡女性IVF后黃體支持的選擇

對于進(jìn)行ART的高齡女性，可肌內(nèi)注射、陰道用藥或口服黃體酮的形式進(jìn)行黃體支持，尚無證據(jù)證明不同的黃體支持用藥途徑在活產(chǎn)率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、流產(chǎn)率及多胎妊娠率等方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

黃體酮肌內(nèi)注射時(shí)局部會產(chǎn)生硬結(jié)、紅腫、感 染等不良反應(yīng)，且隨著用藥劑量的增大，不良反應(yīng)發(fā)生率增高 。

黃體支持途徑存在患者偏好，使用時(shí)可根據(jù)患者意愿進(jìn)行選擇。

10關(guān)于減胎

建議妊娠的高齡女性接受減胎術(shù)，將減為單胎，可降低早產(chǎn)率和新生兒低體質(zhì)量發(fā)生率，提高足月產(chǎn)率、平均妊娠孕周和新生兒體質(zhì)量均值。若患者不愿意接受減胎，應(yīng)向其充分告知可能風(fēng)險(xiǎn) 。

建議減胎時(shí)機(jī)為孕早期或孕中期，尤其是具有高危因素(≥40歲高齡，或有反復(fù)胚胎自然流產(chǎn)、遺傳病家族史或有分娩遺傳病胎兒高風(fēng)險(xiǎn))的 女性可考慮期待至孕中期行減胎術(shù)。

以上就是對指南建議的總結(jié)，不過需要注意的是，由于由于證據(jù)相對缺乏或不確定，部分推薦意見為弱推薦，提示臨床醫(yī)生應(yīng)對根據(jù)患者酌情處理，建議今后相關(guān)機(jī)構(gòu)開展高質(zhì)量的臨床研究。