江西子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生還能做試管嗎？什么是子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生？子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生是子宮內(nèi)膜增生過程中的病理表現(xiàn)。子宮內(nèi)膜增生是指子宮內(nèi)膜腺體的不規(guī)則增殖，伴有腺體/間質(zhì)比例的增加。是婦科常見腫瘤子宮內(nèi)膜癌的癌前病變。

世界衛(wèi)生組織2003年修正版（WHO）內(nèi)膜增生按嚴(yán)重程度分為四個等級：

(1)增生內(nèi)膜；(2)簡單增生；(3)復(fù)雜增生；(4)非典型增生。

根據(jù)臨床觀察，大多數(shù)子宮內(nèi)膜增生是一種可逆性病變，可隨月經(jīng)期間子宮內(nèi)膜剝離自然消退，但也可能由簡單增生、復(fù)雜增生和非典型增生發(fā)展為子宮內(nèi)膜癌。

根據(jù)組織學(xué)診斷是否伴有非典型增生對其治療方法的選擇和預(yù)后評估具有重要意義。子宮內(nèi)膜增生不伴有非典型增生（EH）分化良好的子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險為1%~3%，；子宮內(nèi)膜癌發(fā)展為單純性非典型增生和復(fù)雜性非典型增生的概率分別為8％和29％，明顯高于前者。

1、子宮內(nèi)膜增生的表現(xiàn)及高危因素：

早期治療早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生是降低患癌癥風(fēng)險的最佳措施?；颊叱＝邮懿灰?guī)則子宮出血治療，其他癥狀包括月經(jīng)血量增加、月經(jīng)期間出血、雌激素補(bǔ)充治療中不規(guī)則出血和絕經(jīng)后子宮出血。

子宮內(nèi)膜增生的主要原因是長期無拮抗性雌激素刺激。對于不孕癥患者，許多與不孕癥相關(guān)的疾病和治療可能成為子宮內(nèi)膜增生的風(fēng)險因素。例如：

①多囊卵巢綜合征、排卵障礙性異常子宮出血、分泌雌激素等卵巢腫瘤等育齡婦女長期無排卵或稀發(fā)排卵；

②肥胖女性來自脂肪細(xì)胞的雌激素過多；女性體內(nèi)的脂肪組織是產(chǎn)生雌激素的重要場所。

③雌激素治療缺乏孕激素拮抗等長期外源性雌激素攝入；

④此外，他莫昔芬在乳腺癌術(shù)后接受長期治療也是子宮內(nèi)膜增生和子宮內(nèi)膜癌的高危因素。

2、如何診斷子宮內(nèi)膜增生：

B超聲對子宮內(nèi)膜增生有一定的篩查作用。子宮內(nèi)膜增生的診斷依賴于子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查。子宮內(nèi)膜的診斷需要診斷性刮傷或?qū)m腔鏡檢查來獲取子宮內(nèi)膜組織和病理檢查。

宮腔鏡檢查（hysteroscopy，HYS）定向活檢被認(rèn)為是診斷子宮內(nèi)膜增生的金標(biāo)準(zhǔn)。

在體外受精的早期檢查中，大多數(shù)生殖醫(yī)院都使用宮腔鏡作為常規(guī)檢查。子宮內(nèi)膜息肉在不孕癥患者中的檢出率較高。由于惡性子宮內(nèi)膜病變可與良性子宮內(nèi)膜息肉同時發(fā)生，在子宮腔鏡下切除子宮內(nèi)膜息肉時，應(yīng)切除相鄰的子宮內(nèi)膜組織，并進(jìn)行病理組織學(xué)檢查。HYS應(yīng)安排在月經(jīng)清潔后的卵泡期。

3、子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生，我還能做試管嬰兒嗎？

子宮內(nèi)膜增生(EH)全球發(fā)病率上升，年輕化趨勢明顯。由于孕酮的使用和嚴(yán)格的隨訪管理，為有生育要求的子宮內(nèi)膜增生患者提供了生育機(jī)會。因此，子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生并不是試管嬰兒的禁忌。

4、子宮內(nèi)膜增生的治療有生育要求：

只要有子宮內(nèi)膜增生病變，就必須確保子宮內(nèi)膜增生在輔助生殖開始前得到緩解，因?yàn)橹挥羞@樣才能保證更高的胚胎著床率和妊娠率。在這一原則下，生殖醫(yī)學(xué)醫(yī)生應(yīng)與婦科腫瘤醫(yī)生一起參與子宮內(nèi)膜增生患者的治療和管理，目的是選擇合適的治療方法和合適的妊娠輔助技術(shù)干預(yù)時間。

對病人而言，治療方法的選擇，與子宮內(nèi)膜復(fù)雜性增生是否伴有非典型增生有關(guān)。

能否做試管嬰兒取決于子宮內(nèi)膜是否完全逆轉(zhuǎn)。子宮內(nèi)膜完全逆轉(zhuǎn)的中位時間為6~9個月。

對于不伴有不典型增生的情況，藥物治療是選擇靠前，大多數(shù)患者可以通過藥物治療轉(zhuǎn)化為正常內(nèi)膜。單純口服或局部治療孕酮(宮內(nèi)左炔諾通釋放系統(tǒng)，曼月樂)是選擇靠前。

由于潛在惡性和進(jìn)展為內(nèi)膜癌的風(fēng)險，子宮內(nèi)膜病變伴有不典型增生，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除。對有生育要求，希望保留生育功能的女性，應(yīng)充分告知相關(guān)風(fēng)險。除子宮內(nèi)膜浸潤癌和可能合并的卵巢癌外，應(yīng)在進(jìn)行妊娠援助治療前進(jìn)行綜合評估。鑒于保守治療的復(fù)發(fā)率較高，一旦患者能夠放棄保留生育能力，應(yīng)進(jìn)行手術(shù)切除子宮。

患者的年齡也是保留子宮的重要考慮因素，其適應(yīng)癥如下：

①強(qiáng)烈要求保留生育能力；

②45歲以下；

③無藥物禁忌證或妊娠禁忌證；

④依從性好，能及時隨訪，定期進(jìn)行病理檢查。

5、藥物治療后的隨訪管理：

嚴(yán)格遵醫(yī)囑進(jìn)行隨訪，是有生育要求的患者能否采取助孕措施的先決條件。

目前，國內(nèi)外對隨訪和活檢間隔尚無共識。常規(guī)監(jiān)測隨訪主要是子宮內(nèi)膜活檢。

一般治療3~6個月后進(jìn)行內(nèi)膜活檢；

組織學(xué)檢查結(jié)果至少連續(xù)兩次間隔6個月為陰性后，可考慮終止隨訪；

若治療后再次出現(xiàn)異常出血，則建議復(fù)發(fā)，建議進(jìn)一步治療。

有復(fù)發(fā)高危因素的女性，應(yīng)每6個月進(jìn)行一次內(nèi)膜組織學(xué)評估，連續(xù)2次取得陰性結(jié)果后，每年隨訪一次活檢。

6、介入助孕技術(shù)的時機(jī)：

子宮內(nèi)膜病變逆轉(zhuǎn)后（至少一次內(nèi)膜活檢為陰性）應(yīng)盡快考慮妊娠。對于妊娠援助措施的選擇，應(yīng)考慮患者的年齡、不孕年限、卵巢儲備功能、以往的生育史、手術(shù)史、輸卵管病變程度、精液狀況、是否與其他不孕原因合并等因素。

2016年2月，皇家婦產(chǎn)科醫(yī)生學(xué)院（RCOG）學(xué)習(xí)英國婦科內(nèi)鏡（BSGE）在聯(lián)合發(fā)布的《子宮內(nèi)膜增生管理指南》中，建議使用輔助生殖技術(shù)，因?yàn)樗梢蕴岣呋町a(chǎn)率，避免子宮內(nèi)膜增生與自然妊娠相比的復(fù)發(fā)。

對于最近沒有生育要求的患者，建議孕酮保護(hù)內(nèi)膜，防止復(fù)發(fā)(孕酮可以在下半年撤退或放入LNG-IUS)。治愈后，B超每3~6個月隨訪一次內(nèi)膜，必要時進(jìn)行一次內(nèi)膜活檢。