試管嬰兒前外科準備工作：子宮肌瘤

在開始試管嬰兒周期前正確地評價子宮腔,對有臨床意義的異常情況進行適當處理是非常重要的,絕大多數(shù)患者會采用宮腔輸卵管造形術或常規(guī)的經(jīng)陰道超聲來評價宮腔的扭曲和確定病變的部位。但有研究認為這些檢查的結(jié)果與宮腔鏡的結(jié)果之間相關性并不強。

Wang等報道宮腔輸卵管造影術診斷宮腔內(nèi)病變的敏感性是80.3%,特異性是70.1%(58),而經(jīng)陰道超聲對宮腔內(nèi)病變常不能清晰顯示(59,60)。Shamma等報道43%經(jīng)陰道超聲認為是宮腔輸卵管正常的患者在IVF治療前會由宮腔鏡發(fā)現(xiàn)存在病變(61)與宮腔鏡檢查正常的患者相比,這些患者的妊娠率會明顯降低。

Oliveira等對宮腔輸卵管造影術結(jié)果正常且經(jīng)歷了兩次優(yōu)質(zhì)胚胎移植失敗的患者進行宮腔鏡檢查48%的患者發(fā)現(xiàn)有宮腔異常的情況,包括平滑肌瘤、息肉或粘連。在給于適當?shù)闹委熀?其中50%的患者在第三次試管嬰兒治療中成功受孕。超聲造影術對宮腔的評價結(jié)果與宮腔鏡相關較好,對于某些病變的術前測量甚至比宮腔鏡的測量結(jié)果還要精確。

平滑肌瘤對受孕的影響尚無最終結(jié)論。由于這種腫瘤在育齡婦女中十分常見,很難真正地確認平滑肌瘤與不孕癥之間是否有因果關系。黏膜下肌瘤會使宮腔扭曲變形,其對胚胎著床的影響也易于理解,但其他肌壁間病變的患者雖然擁有正常形態(tài)的宮腔,其病變本身也往往會對受孕產(chǎn)生不利影響,其中機制尚不明確。研究者提出了多種假說,有人認為肌壁病變會對胚胎的著床和精子的運輸產(chǎn)生潛在的影響,甚至會影響子宮的收縮和灌注(64,65)。其他研究者認為肌患者的子宮動脈搏動指數(shù)明顯低于無肌瘤的患者肌瘤所在之處生長因子的異常表達導致了新生血管的生長,還有其他一些調(diào)節(jié)反應和變異基因都有可能對胚胎的著床產(chǎn)生不利影響。

在一篇文獻綜述中報道了患有內(nèi)膜下病變血較低的妊娠率Pritts在一篇文獻綜述中報道了患有內(nèi)膜下病變的女性與對照組相比表現(xiàn)為較低的妊娠率(RR0.395%C0.13-0.7)和著床率(RR.28,95%Co.10.72)。本篇綜述認為其他類型的肌瘤對受孕影響不大。其他研究評價了子宮肌瘤對人工輔助生殖技術的影響,結(jié)論各異。 Farhi等對患有平滑肌瘤的患者所進行的141次IVF周期進行了分析,并與年齡相當?shù)膶φ战M進行了比較,認為肌瘤扭曲了子宮內(nèi)膜腔的患者的妊娠率和著率均減(71) Stovall等報告有肌壁間和漿膜下肌瘤的患者接受人工輔助生殖治療后活產(chǎn)率明顯降低(RO68,95%CA.47~0.98)(72)

發(fā)現(xiàn)等將患者按肌瘤位置分組,并與對照組比,發(fā)現(xiàn)肌壁間肌瘤和黏膜下肌都可明顯降低胚胎著床率和妊娠率,而漿膜下肌瘤則對受孕無明顯影響在一項前性研究中Hart等對106例超聲、官腔鏡或?qū)m腔聲學造影術診斷肌壁間肌瘤的患者進行了評價(74),認為肌瘤對臨床妊娠率、著床率和持續(xù)妊娠率產(chǎn)生了明顯的不利影響。 Donnez Jadoul對前期發(fā)表的六項研究進行了分析,認為只有導致腔受壓或突宮腔的肌瘤才會產(chǎn)生不利影響(75)，注意到患有黏膜下肌瘤但腔鏡顯示腔正常的40歲以下女性與年齡相當?shù)膶φ战M相比,在進行IVF治療后著床率明顯下降(76)。對于那些未達到統(tǒng)計學顯著性意義的導致臨床妊娠率和活產(chǎn)率降低的因素。

urrey等也進行了評價,統(tǒng)計學回歸性分析結(jié)果認為平滑肌瘤的大小和體積與胚胎著床率無明顯相關。同樣地,子宮動脈的多普勒頻譜和胚胎著床率也與年齡配對的對照組進行了比較。

最近對245例患有漿膜下肌瘤和(或)肌壁間肌瘤但子宮內(nèi)膜腔正常的患者進行了評價他們也同樣注意到肌瘤的生長部位和數(shù)量與IVF治療周期的結(jié)局并無相關,但肌壁間肌瘤大于4cm的患者其妊娠率低于患有較小肌瘤的患者。并非所有研究者都認為壁間肌瘤會對妊娠產(chǎn)生不良影響。一項研究對73例患有壁間肌瘤的女性和35

例患有漿膜下肌瘤的女性進行了試管嬰兒和ICSI治療,并采用了病例對照模式進行評價,結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者在臨床妊娠率和著床率方面沒有顯著差異(78)。其他研究也有類似報道(79,80)眾多研究結(jié)論的矛盾性有可能源于患者的選擇標準的差異。各項研究中的平滑肌瘤的評價大小和數(shù)量各不相同,研究者對子宮的評價方法也不一致。肌瘤間正常肌壁的受影響范圍和子宮內(nèi)膜腔的扭曲程度也沒有一個統(tǒng)一的界定標準。不同的IVF實驗室之間的治療結(jié)局的不同使各研究項目之間的比較變得十分困難。

在試管嬰兒治療前對患有明顯肌瘤的患者進行手術切除或許會帶來潛在的益處,但尚未有研究對此進行評價。在本文之前提及的匯總性分析中, Pritts報道切除內(nèi)膜下病變后患者的活產(chǎn)率與患有肌其中16.9%的患者進行了IVF治療前的肌瘤切除術后活19.0%的沒有肌瘤的患者作為對照組(81)。遺憾的是大部分患者患有漿膜下肌瘤,只有10例患者在組比前存在宮腔受擠壓或肌瘤突人的情況胚胎最近uy等分析了在VF治療前切除子宮肌瘤影響所產(chǎn)生的影響,患有黏膜下或肌壁間肌瘤的患者如果存在宮腔受壓或肌瘤突入的情況則認為有進行臨床治療的必要。

在此項回顧性研究中,對于有必要續(xù)妊療而在試管嬰兒治療前接受了平滑肌瘤切除術的患者的結(jié)對前局進行了分析,與對照組相比,手術組的持續(xù)妊娠率腔受著床率和生化周期妊娠丟失率基本相同。患有較大的黏膜下肌瘤同時伴有較大肌壁間肌瘤的患者,或只患有較大的肌壁間肌瘤但子宮內(nèi)膜腔出現(xiàn)肌瘤突人或受,在擠壓的患者,在采用經(jīng)腹手術切除肌瘤后,其IVF治療結(jié)局與只患有較小的黏膜下肌瘤而采用腹腔鏡切除的降患者相比沒有差別。

為了比較不同質(zhì)量的卵細胞和內(nèi)膜容受性,研究者對接受自己和使用自身卵細胞者顯進行了分別評價。總體來說各組患者進行手術切除肌瘤后所產(chǎn)生的影響是相似的(圖39.1)。該研究的固有弱點主要是其本身為回顧性研究,一部分的對照組病例是根據(jù)嚴格的肌瘤切除手術適應證來篩選的,只價有確定宮腔扭曲或肌瘤突入導致變形才進行手術,在開始IVF治療前能夠擁有形態(tài)正常的宮腔。一項于設計完善的回顧性隨機研究應該避免預先知道結(jié)果,盡管病例的選擇可能會有難度。

總之,評價宮腔應該被列為試管嬰兒治療前的常規(guī)工作。目前看來平滑肌瘤擠壓子宮內(nèi)膜腔會給試管嬰兒結(jié)局帶來一定影響。由于眾多研究的異質(zhì)性,關于肌壁間肌瘤對IVF結(jié)局的影響也無統(tǒng)一的結(jié)論。