“巧克力囊腫”，又稱“子宮內(nèi)膜異位囊腫”，別看名字帶著浪漫的“巧克力”，但它跟巧克力可一點關(guān)系也沒有，它是子宮內(nèi)膜異位癥(以下簡稱內(nèi)異癥)中最常見的類型，也是我們女性最常見的生殖系統(tǒng)疾病之一。

內(nèi)異癥形成的原因很復雜，發(fā)病機制尚不清楚，主流學說是“經(jīng)血逆流”學說，指月經(jīng)血通過輸卵管逆流到盆腔，子宮內(nèi)膜組織在子宮直腸凹、卵巢、盆腔腹膜等處種植，但并非每個人均會發(fā)生這樣的子宮內(nèi)膜異位種植的情況。育齡婦女中，盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率為5-10%。若子宮內(nèi)膜組織種植在卵巢上，就會形成卵巢巧克力囊腫。每次月經(jīng)來潮，卵巢上種植的子宮內(nèi)膜也會脫落，像來“月經(jīng)”一樣，但是卵巢上的子宮內(nèi)膜組織是被卵巢組織包裹起來的，所以一般情況下卵巢上的月經(jīng)血是不會流出來的。隨著每個月卵巢“月經(jīng)來潮”，這個包裹起來的囊腫會越來越大，因為是陳舊性的血液，狀似巧克力醬，所以才被醫(yī)生們稱為“巧克力囊腫”。

卵巢巧克力囊腫形成后，隨著囊液越積越多，囊壁的張力會越來越高，這時就會引起周期性的腹部脹痛。當張力超出囊壁所能承受的極限范圍時，就會反復發(fā)生小處破裂，流出的“巧克力”樣液可以引起卵巢、子宮直腸凹、腸管和大網(wǎng)膜等多處的廣泛粘連。若囊腫很大破裂嚴重，流出的“巧克力”樣液很多，就會引起劇烈的腹痛，這時就需要急診手術(shù)治療了。卵巢巧克力囊腫還會引起痛經(jīng)、性交痛，最主要會導致30%-50%的女性不孕。

1卵巢巧克力囊腫

引起不孕的原因是什么?

卵巢巧克力囊腫會從多個方面導致不孕：它會引起盆腹腔廣泛的粘連，破壞盆腔微環(huán)境，影響精子與卵子的結(jié)合及運送，對精子有殺傷作用，并且降低子宮內(nèi)膜對胚胎的接受能力。巧克力囊腫對卵巢功能的影響體現(xiàn)為：

1卵巢組織的纖維化

長了卵巢巧克力囊腫的患者，卵巢組織會比較硬，原因就是纖維化，這樣就導致卵巢真正需要的血液給予減少，從而影響到卵子的數(shù)量和卵子的發(fā)育。

2氧化應激損傷

卵子在生長發(fā)育的過程中，需要周圍顆粒細胞的支持。在巧克力囊腫的刺激下，卵子周圍的顆粒細胞會過度緊張、興奮，引起細胞內(nèi)遺傳物質(zhì)如DNA的損傷、編碼蛋白的錯誤和細胞功能的失常。

3卵泡萌動耗竭加速

卵巢巧克力囊腫的入侵會打亂卵子生長的節(jié)奏，小卵泡不該萌動時不斷萌動，所以加速了小卵泡的耗竭，從而導致卵巢功能衰退的加速。

卵巢功能如何評估?

首先是月經(jīng)期第3天的性激素測定，包括FSH、LH、E2;第二是AMH，這個激素是由小卵泡分泌的，它的水平越低，提示卵巢里的小卵泡數(shù)目越少;第三就是B超下看到的小卵泡數(shù)目，它能反映卵巢內(nèi)儲存的卵子數(shù)。

我們在B超下可以看卵巢的大小，卵巢是否豐滿，卵巢內(nèi)的小卵泡數(shù)目，巧克力囊腫的部位和大小，巧克力囊腫生長在卵巢的深部(內(nèi)生型)還是淺表部位(外生型)。

B超觀察時，我們還可以初步判斷每位患者卵巢巧克力囊腫手術(shù)時對卵巢功能的損傷程度。

2卵巢巧克力囊腫合并不孕

如何治療?能吃藥嗎?可以手術(shù)嗎?

到目前為止，還沒有能精準清除卵巢內(nèi)子宮內(nèi)膜樣組織的神藥。但有藥物能通過抑止排卵，讓卵巢內(nèi)的子宮內(nèi)膜組織暫時“沉睡”，暫時不來月經(jīng)。這種藥物醫(yī)生稱為GnRH-a，但這個藥使用后，就不排卵了，又如何懷小寶寶呢?即使用了GnRH-a，也無法控制巧克力囊腫對卵巢組織的破壞和對卵巢功能的影響。

手術(shù)又是一把雙刃劍。為何這樣說?先來看看這個卵巢巧克力囊腫的特點，它可不像一個柚子，有皮，輕輕松松就能被剝下來。雖然有一個被壓出來的類似囊腫壁的結(jié)構(gòu)，與周圍正常的卵巢組織間沒有明確的界限。所以剝除囊腫的時候，非常容易帶走周邊正常的卵巢組織，這些被帶走的卵巢組織里面恰恰帶有大量的基礎(chǔ)卵泡和小血管等。

若卵巢功能本身已經(jīng)很差，是否選擇手術(shù)，以及手術(shù)如何做，就顯得至關(guān)重要了。卵子是非再生資源，用一點少一點，浪費一點，卵巢衰退就快一點。

所以我們的患者尤其是我們的手術(shù)醫(yī)生要銘記于心，手術(shù)的僅有目的是懷孕和排除惡性病變，一定要非常注意對卵巢功能的保護。一旦剝過頭，很容易讓卵巢的艱難處境雪上加霜，囊腫沒了，小卵泡也沒了，兩敗俱傷玉石俱焚。因此，患者不能著急，我們的醫(yī)生在手術(shù)前、手術(shù)后均要評估患者的卵巢功能，尤其在手術(shù)前，較好請生殖專家進行卵巢功能的評估，醫(yī)生還需要知道什么樣的囊腫能剝，什么樣的囊腫不能剝，不能剝我們還能用什么方法進行治療。

我倡導治療卵巢巧克力囊腫合并不孕的治療方案需要個體化，需要充分考慮囊腫大小、類型，以及卵巢的儲備功能。醫(yī)生可以有如下選擇：

3腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)

適宜卵巢功能尚好、囊腫為外生型或者單側(cè)囊腫的患者。單純巧克力囊腫剝除術(shù)后，如果卵巢儲備功能良好，不合并其他不孕的因素，可以嘗試自然懷孕。我們醫(yī)院婦科微創(chuàng)手術(shù)團隊的數(shù)據(jù)顯示，這樣的巧克力囊腫剝除術(shù)后自然妊娠的幾率可高達67%。

腹腔鏡下巧克力囊腫切開放液+囊壁電灼術(shù)

適宜卵巢功能有下降、囊腫為內(nèi)生型，且囊腫大小5-6cm以內(nèi)的患者。這樣做的優(yōu)點是：切開囊壁放液后，可以降低囊腫的張力，使囊壁周邊正常的卵巢組織能恢復血液給予，改善卵泡對促性腺激素的反應性。這樣手術(shù)后，接下來使用促排卵藥物治療卵巢的反應性就會得到顯著改善。低功率燒灼囊壁上的異位子宮內(nèi)膜組織，能防止或者延緩巧囊的復發(fā)。

二步法手術(shù)

這個手術(shù)適宜于卵巢功能尚好，但巧克力囊腫≥7～8cm的患者。因為囊腫大，囊壁的面積就大，如果一次性燒灼，可能會遺漏部分異位內(nèi)膜組織，更主要的是，這樣的大面積燒灼可能會造成卵巢功能的嚴重傷害。因此這種手術(shù)的過程是，第一步，月經(jīng)來潮的第2天注射GnRH-a或者口服避孕藥，使卵巢處于沉睡或者卵泡不發(fā)育的狀態(tài)，等這次月經(jīng)干凈后，就進行第一步手術(shù)，進行腹腔鏡下大巧囊切開放液，這樣一來可以明確卵巢囊腫的良惡性，同時給囊壁減壓，充分改善正常卵巢組織的血液給予。手術(shù)以后，距第一次使用GnRH-a28天左右的時間，也就是每隔28天左右繼續(xù)使用GnRH-a，等待囊腫縮小至3cm左右時再進行第二步手術(shù)，這時囊腫變小，囊壁的表面積也小了，只需要用低功率能量器械對異位的內(nèi)膜組織進行燒灼就可以了，對正常卵巢組織的影響也會降至最低，這樣可以做到最大程度的卵巢功能保護。對于卵巢功能儲備良好、不合并其他不孕因素的患者，這樣的手術(shù)后可以嘗試自然懷孕;對卵巢儲備功能下降或者合并其他不孕因素的患者，可以直接進行輔助生育治療，就是我們大家都知道的試管嬰兒治療。