醫(yī)生與患者的困惑

孕酮對于生育的生理作用是肯定的，補充孕酮對孕酮低下的妊娠也是有益的，但通常醫(yī)生不建議常規(guī)監(jiān)測孕酮，難道我們要盲目補充孕酮嗎？

難道就因為“僥幸”有些孕酮水平“低下”的患者仍然可以維持持續(xù)妊娠，也就可以不必對孕酮低的孕婦進行監(jiān)測，等到其他“不幸”的人出現(xiàn)自然流產(chǎn)（稽留流產(chǎn)）？

引起自然流產(chǎn)的因素很多，其中50%是胚胎發(fā)育自身的染色體問題導(dǎo)致流產(chǎn)，而另外50%自己體內(nèi)問題是我們可以努力的方向。

目前，無癥狀胚胎停育越來越多，不監(jiān)測孕酮我們怎樣早期識別存在孕酮過低的無腹痛及陰道流血癥狀的患者，預(yù)防可能預(yù)防的因孕酮低（原因之一）導(dǎo)致的稽留流產(chǎn)？

醫(yī)生本來就介于渾濁醫(yī)界的兩難境界。如果我們不監(jiān)測孕酮，不補充孕酮，將怎樣面對來自保胎失敗患者的質(zhì)問：你為啥不給我補充孕酮？做醫(yī)生的我，這時候一定心虛的很，無言以對......

補充了，我可以理直氣壯地告訴患者：作為醫(yī)生的我，已經(jīng)盡我所能找到的可能的原因，已經(jīng)幫你糾正了，其他未知的原因有待醫(yī)學的發(fā)展給你答案。

到底需不需要監(jiān)測孕酮及怎樣補充孕酮

孕酮的正常參考值范圍是得到醫(yī)界的認可

早孕時，孕酮是由妊娠黃體分泌，使子宮內(nèi)膜蛻膜化，有利于胚胎著床；并誘導(dǎo)免疫保護機制，避免胚胎被自己體內(nèi)“排斥”；還能降低子宮平滑肌的敏感性，起到“安胎”的作用。

維持正常參考值的孕酮范圍，有助于妊娠得以維持下去。這是一個真正久經(jīng)考驗的共識。

換算公式：國際單位（SI）=傳統(tǒng)計量單位（C）×轉(zhuǎn)化系數(shù)（CF）

孕酮：nmol/L=ng/ml×3.180

月經(jīng)周期的孕酮波動問題

在學術(shù)講座里，常常會引用一張類似的圖譜，說明孕酮的波動與不穩(wěn)定性，同時會闡明這種波動節(jié)律是受垂體釋放促黃體生成素的節(jié)律性脈沖釋放所影響。不錯，促黃體生成素是因為腺體內(nèi)的激素傾囊而出，呈現(xiàn)脈沖似的峰值，隨后被血液的循環(huán)攜帶至卵巢，影響卵巢內(nèi)黃體的孕酮分泌。

但是，反思一下，促黃體生成素僅在排卵期左右出現(xiàn)高峰，隨后下降，而一旦排卵后黃體形成，孕酮呈持續(xù)增長并維持在一個高水平平臺峰值14天左右，后期孕酮峰值期，并沒有促黃體生成素峰值的間歇釋放，孕酮的高峰維持還是有賴于黃體自身顆粒細胞的持續(xù)分泌，因此，孕酮波動的成因還有待于其他的理論來闡明。

妊娠期的孕酮波動問題

妊娠期，由于大量的雌激素分泌，對下丘腦及垂體形成了反饋抑止，促卵泡素（FSH）及促黃體生成素（LH）極低，甚至監(jiān)測不到，因而，也不可能有脈沖似的釋放，因此，對孕期孕酮的波動不構(gòu)成影響， 如果孕酮值一天內(nèi)存在波動，重點要考慮飲食、飲水對血容量稀釋及濃縮的影響，那么，選擇相同的抽血時間與飲食標準，可能會減少波動。

補充黃體酮本身，服用黃體酮的時機與抽血時間，因為藥物代謝半衰期的影響，也會導(dǎo)致血液孕酮水平波動，還有實驗室檢測過程的客觀環(huán)境影響，等等。因此，孕酮水平監(jiān)測可以用來參考，指導(dǎo)治療方案的調(diào)整，而不是劃分了一個正常參考值范圍就可以決定妊娠的成敗，如果是那樣的化，無所不知的“度娘”就可以做醫(yī)生了，不需要醫(yī)生來分析診治了。

試管嬰兒的孕酮補充問題

由于試管嬰兒的新鮮周期促排卵過程，抽吸出體外的卵泡液體帶走了大量的顆粒細胞，自然會出現(xiàn)“災(zāi)難性”的孕酮及雌激素水平突降問題，黃體支持是必須的，因此，輔助生殖技術(shù)實施的過程，孕酮補充時是采用“飛機、大炮、坦克、小米加步槍“，全軍出馬——口服、肌注、上藥等等。由于孕酮的缺乏是肯定的，補充孕酮也是肯定的，因此，不監(jiān)測孕酮也是有道理的，等到了8—10周胎盤的自分泌形成，10—12周“一刀切”停止補充黃體酮？

要是遇見一個奇葩的“快三拍”或者“慢三拍”，啥時候停？能停嗎？不監(jiān)測孕酮是不知道的。孕酮的監(jiān)測可以告訴醫(yī)生，停藥的時機到了，不需要盲目地“抱著”黃體酮。

人，真的是有個體差異，胎盤產(chǎn)生孕酮的能力有早有晚，有高有低......區(qū)別對待，對于個體化分析和調(diào)整治療方案，孕酮監(jiān)測是有意義的。

孕酮的吸收是有個體差異的

我遇見過一個很特殊的病歷，種種原因做了試管，胚胎著床兩個，見到兩個心跳后，消失了一個，那時她想起了孕前曾經(jīng)幫她調(diào)理過身體的我，給她一檢查孕酮超低：8nmol/L。要知道，她是“飛機、大炮、坦克”各種孕酮都上了的，口服、肌肉注射、陰道上藥都沒用，嚴重的高粘血癥影響了她的吸收功能，我麻著膽子給她用藥活血，一聯(lián)、二聯(lián)、三聯(lián)，小劑量，中劑量到全量，迄今為止，僅有的一個最大劑量的用藥，終于改善了血液循環(huán)，孕酮開始緩慢上升......不監(jiān)測孕酮，我怎么能知道她吸收功能好不好呢？

孕酮陰道上藥之濃度效應(yīng)

常常聽學術(shù)講座，提到陰道上孕酮，說是子宮局部濃度高。

子宮暴露于陰道，只有小小的宮頸，面積有限，陰道上藥主要還是得靠陰道粘膜吸收，可是，按照藥物吸收的運行方向，應(yīng)該也是細胞吸收，通過毛細血管網(wǎng)，到小靜脈回心臟，再經(jīng)過動脈分布到子宮受體，好像......應(yīng)該是同藥物吸收的其他途徑相同，只是避開了口服吸收的肝腸的首過效應(yīng)。

聽起來陰道上藥子宮局部濃度高，怎樣論證？似乎有點像陳景潤的哥德巴赫猜想，高端而充滿懸機！不過，早孕嘔吐反應(yīng)太重，陰道上藥似乎有可取之處。

個體化監(jiān)測孕酮與應(yīng)用黃體酮