腦干被視為神經(jīng)中樞中的“中樞”。腦干手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，治療效果差，一直被視為手術(shù)禁區(qū)。隨著腦干腫瘤顯微外科的開展，我院自1991年9月至1997年12月對(duì)8例腦干區(qū)域占位性病變患者實(shí)施手術(shù)治療，術(shù)后的觀察與護(hù)理是減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)的關(guān)鍵之一。

　　1　臨床資料

　　本組8例，男7例，女1例，年齡13～45歲，平均36.63歲。延髓腫瘤3例，枕大孔區(qū)腫瘤3例，橋腦腫瘤2例，術(shù)前均經(jīng)MRI證實(shí)。本組8例患者均行氣管切開，其中使用人工呼吸機(jī)2例，肺部感染7例，占87.5%；消化道應(yīng)激性潰瘍8例，占100%(其中出現(xiàn)黑便、大便隱血試驗(yàn)陽性2例，胃管內(nèi)抽出咖啡色液體5例，消化道潰瘍大出血1例)；中樞性高熱4例，占50%；感染性高熱6例，占75%。住院時(shí)間最短11 d，最長205 d，平均住院日42.5d。

　　2　護(hù)理

　　2.1　對(duì)腦干術(shù)后的患者應(yīng)嚴(yán)密觀察神志、瞳孔的變化。本組8例均出現(xiàn)不同程度的呼吸障礙，早期表現(xiàn)為呼吸淺慢、不規(guī)則，氧飽和度下降。故均于早期行氣管切開。術(shù)后3～7d為腦水腫高峰期，可出現(xiàn)瞳孔忽大忽小，可能與腦干水腫移位有關(guān)，故加強(qiáng)脫水、限制水?dāng)z入量。有3例出現(xiàn)血壓下降，心律不齊，及時(shí)給予補(bǔ)充血容量，進(jìn)行血?dú)獗O(jiān)測(cè)分析，保持電解質(zhì)、酸堿平衡，給予小劑量強(qiáng)心藥，防止心衰發(fā)生。

　　2.2　根據(jù)不同部位、不同性質(zhì)腫瘤制訂有效預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理計(jì)劃，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整加以實(shí)施。如針對(duì)本組1例延髓腫瘤患者，術(shù)后可能會(huì)發(fā)生呼吸障礙、胃腸應(yīng)激性潰瘍出血及繼發(fā)呼吸道感染，我們制訂了護(hù)理計(jì)劃并進(jìn)行嚴(yán)密觀察，發(fā)現(xiàn)該患者術(shù)后無自主呼吸，立即給予氣管切開，使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸。48h后出現(xiàn)呼吸機(jī)高壓報(bào)警，聽診雙側(cè)肺呼吸音減弱。通過支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)支氣管被大量的壞死組織及痰液結(jié)痂阻塞，經(jīng)支氣管鏡灌注沖洗，并在總支氣管分叉之前灌注抗生素，有效緩解了呼吸道梗阻。

　　2.3　呼吸道并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理　呼吸障礙及繼發(fā)性呼吸道感染是常見并發(fā)癥。定時(shí)翻身、拍背、吸痰保持呼吸道通暢尤為重要。對(duì)氣管切開患者，應(yīng)重視術(shù)后的早期護(hù)理，嚴(yán)格把好無菌、氣道通暢和濕化三關(guān)。對(duì)使用人工呼吸機(jī)輔助呼吸的患者，為預(yù)防肺部感染，我們將患者靜滴使用的抗生素殘留液配成氣管內(nèi)滴液。如將頭孢菌素類殘留液加入0.9%氯化鈉20ml，氣管內(nèi)滴藥。15～20滴/次.h-1，或用頭孢氨芐1.0加0.9%氯化鈉20ml氣管內(nèi)灌注，這樣既可保持呼吸道濕化，又便于痰液吸出，使肺部感染很快得到控制。同時(shí)定期做痰培養(yǎng)，以指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用，防止菌群失調(diào)引起的霉菌感染。

　　2.4　消化道應(yīng)激性潰瘍的預(yù)防與監(jiān)護(hù)　本組病例均早期應(yīng)用甲氰咪胍0.2～0.4g靜脈注射，1次/8h，并留置胃管進(jìn)行胃液監(jiān)測(cè)，觀察胃內(nèi)容物的性狀，同時(shí)注意測(cè)胃液的pH值，發(fā)現(xiàn)有出血征象及時(shí)處理。本組有2例出現(xiàn)黑便，大便隱血試驗(yàn)陽性，5例胃管內(nèi)抽出深咖啡色液體，及時(shí)給予冰水洗胃，立止血1000 U靜脈注射，1次/8h，取得較好療效。1例枕骨區(qū)巨大血管型腦膜瘤患者，術(shù)后第2周，胃液監(jiān)測(cè)時(shí)抽出咖啡樣液體，同時(shí)發(fā)現(xiàn)患者煩躁，測(cè)BP為10.7/8.0kPa，繼而解黑便，及時(shí)將病情報(bào)告醫(yī)生立即給予止血藥治療均無效，立即行剖腹探查，發(fā)現(xiàn)胃小彎及十二指腸球部兩處潰瘍，直徑3cm，潰瘍面有活動(dòng)性出血，行胃大部切除，患者術(shù)后恢復(fù)良好。

　　2.5　高熱的護(hù)理　首先要判斷是中樞性高熱還是感染性高熱。腦干術(shù)后多發(fā)生中樞性高熱，其次是因術(shù)后肺部、泌尿系或顱內(nèi)感染［1］等引起的感染性高熱。由于丘腦下部受損致丘腦功能紊亂，術(shù)后高熱呈稽留熱，是中樞性高熱的表現(xiàn)［2］。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，采用綜合措施，及早盡快、安全、有效降溫。對(duì)中樞性高熱患者本組采用亞冬眠加冰塊物理降溫，效果滿意。對(duì)于感染性高熱除大量使用抗生素，可給予琥珀酸氫考100～200mg加入5%葡萄糖250ml靜滴，或用退熱藥肌內(nèi)注射，同時(shí)給予乙醇(30%～50%)擦浴。

　　2.6　營養(yǎng)支持　本組患者因不能經(jīng)口進(jìn)食，機(jī)體又處于高分解代謝狀態(tài)，故易發(fā)生營養(yǎng)不良。本組患者在病程3～7d開始，采用鼻飼或深靜脈插管提供營養(yǎng)的方式。鼻飼早期胃管注入混合奶50～100ml，1次/8 h，適應(yīng)后100～200ml，1次/6h。采用的食物配方為：奶粉、新鮮雞蛋、食鹽、麻油及魚湯、肉湯、米湯、菜湯及新鮮果汁。應(yīng)激期的能量供給為200kJ，恢復(fù)期的能量供給為167kJ。同時(shí)做好管道的護(hù)理。鼻飼前給患者翻身、拍背、吸痰，抬高床頭30～40°后再行管飼，這樣可以預(yù)防誤吸。

　　3　結(jié)果

　　本組病例臨床治愈6例，占75%；好轉(zhuǎn)1例，占12.5%；死于呼吸功能衰竭1例，占12.5%。

　　4　討論

　　4.1　隨著術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)、顯微外科器械、超聲吸引器、激光手術(shù)刀以及ICU監(jiān)護(hù)的不斷發(fā)展，腦干腫瘤的手術(shù)治療更加安全［1］。國外報(bào)道手術(shù)死亡率已下降至8%，國內(nèi)報(bào)道手術(shù)死亡率僅為1%。但是，腦干腫瘤術(shù)后，尤其是延髓腫瘤術(shù)后并發(fā)癥最多，其中最嚴(yán)重的并發(fā)癥是呼吸障礙，主要是手術(shù)造成腦干水腫或術(shù)后腦干不適宜的復(fù)位，而引起腦干功能障礙。其次是胃腸應(yīng)激性潰瘍出血及繼發(fā)性呼吸道感染［3］。

　　4.2　由于呼吸障礙，咳嗽、吞咽反射消失，使咽喉、氣管梗阻，下呼吸道分泌物滯留，且又不可能在短期消除，故行早期氣管切開。氣管切開后，改變了正常的呼吸生理功能，失去了鼻、咽、喉三大器官對(duì)外界空氣的加濕、加溫、凈化作用。同時(shí)氣管切開后呼吸道比正常生理呼吸道排出的水份多1倍以上，加重了呼吸道的損害［4，5］。因呼吸道蒸發(fā)失水，支氣管粘膜破壞和纖毛運(yùn)動(dòng)停止等因素，導(dǎo)致分泌物和痰液不能排出而干燥結(jié)痂引起氣道梗阻，加重支氣管痙攣，吸氣阻力升高，因此繼發(fā)性感染極易產(chǎn)生。目前，國外已采用了呼吸起搏治療來防止呼吸障礙。

　　4.3　因?yàn)槟X干區(qū)域術(shù)后直接或間接導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，致胃酸分泌增加，胃蠕動(dòng)增強(qiáng)，血管痙攣，胃腸粘膜缺氧潰爛和出血。同時(shí)也因糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，可誘發(fā)上消化道出血。有報(bào)道［6］，胃粘膜出血發(fā)生率為100%。因此，必須早期預(yù)防，嚴(yán)格胃液監(jiān)測(cè)。據(jù)報(bào)道［7］，胃液pH值在3以下者均發(fā)生消化道出血。

　　4.4　高熱是腦干術(shù)后常見并發(fā)癥，直接影響預(yù)后，尤其是使血腦屏障的通透性增加，使某些有害物質(zhì)進(jìn)入神經(jīng)系統(tǒng)，直接造成腦損害，還可使腦脊液分泌增加，分泌速度加快，同時(shí)加重腦的耗氧量，導(dǎo)致腦水腫［8］。還使組織代謝增加，耗氧量增加加重了腦缺氧、腦水腫，形成了一個(gè)惡性循環(huán)而危及生命。因此，及時(shí)有效地降溫，縮短高熱持續(xù)時(shí)間非常重要。［8］，高熱的持續(xù)時(shí)間與腦損害成正比，直接關(guān)系到患者的預(yù)后。