風濕病的病因和發(fā)病機制

    風濕病的病因和發(fā)病機制尚未完全明了，但其發(fā)生與A組β溶血性鏈球菌的感染有關。本病多發(fā)生于寒冷地區(qū)，與鏈球菌感染盛行地區(qū)一致。冬、春季氣候寒冷而潮濕，易發(fā)生急性扁桃體炎、咽峽炎，從而導致風濕病?？股氐膹V泛應用不但能預防和治療咽峽炎、扁桃體炎，而且明顯地減少風濕病的發(fā)生和復發(fā)。 
    近來研究證明：A組溶血性鏈球菌胞壁的成分中，M-蛋白和C-多糖具有特異的抗原性。此外，A組溶血性鏈球菌能產(chǎn)生一些酶，亦具有抗原性，并能破壞相應的底物，如鏈球菌溶血素O（能分解血紅蛋白）、鏈激酶能激活血中纖維蛋白溶酶原，使之變?yōu)槔w維蛋白溶酶（分解纖維蛋白）、鏈球菌透明質(zhì)酸酶（分解透明質(zhì)酸）、鏈道酶（能分解DNA）及鏈球菌煙酰胺腺嘌呤二核苷酸酶。
    此外，還能產(chǎn)生鏈球菌溶血素S（SLS，為脂蛋白，抗原性微弱）。在鏈球菌感染時，初次接觸抗原后約7～10天，即有抗體形成。在急性風濕性關節(jié)炎時，在咽峽炎初次發(fā)作后10～15天，患者血清抗鏈球菌抗體滴度明顯升高。
    至今，臨床上仍以檢測抗鏈球菌溶血素O作為診斷指標（滴度1：500單位以上為陽性）。 
    發(fā)病機制有以下學說： 
    ①鏈球菌感染學說：認為本病是鏈球菌直接感染所致，但從病灶中均未能檢測或分離出鏈球菌。 
    ②鏈球菌毒素學說：認為病變是由鏈球菌毒素（如SLS、SLO、鏈球菌蛋白酶、C-多糖等）所引起。 
    ③變態(tài)反應學說：認為病變是由于機體對鏈球菌抗原產(chǎn)生超敏反應（主要為Ⅲ型變態(tài)反應常伴有血內(nèi)補體減少，兩者均不見于風濕熱。而且，幾乎不能解釋Aschoff小體的發(fā)生。 
    ④自身免疫學說：目前支持者最多。大多數(shù)風濕熱患者可證明有對心內(nèi)膜（或心肌原纖維）、平滑肌（如血管壁）、心內(nèi)膜等起反應的自身抗體。再者，已證明鏈球菌與組織成分之間存在交叉反應，即M-蛋白與心肌抗原之間（將M-蛋白注射于動物體內(nèi)，產(chǎn)生的抗體可與心肌內(nèi)膜起反應）鏈球菌多糖與心肌糖蛋白之間，以及鏈球菌透明質(zhì)酸與軟骨的蛋白多糖復合物之間的交叉反應。在活動性風濕性全心炎患者，免疫熒光檢查證明，心肌內(nèi)有彌漫的免疫球蛋白沉積；心瓣膜（主要在閉鎖緣）有IgG沉積，然而是否有自身抗體性質(zhì)尚無定論。 
    總之，體液因素（Ⅲ型超敏反應、自身免疫）、細胞介導免疫及毒素作用都可能參與發(fā)病環(huán)節(jié)。

風濕病的病因

    類風濕關節(jié)炎是一種慢性全身性疾病，以周圍關節(jié)的慢性、持續(xù)性、進行性(反復發(fā)作，時輕時重，逐漸加重，加重的程度和速度有明顯的個體差異，疾病可有暫時性緩解)、對稱性、多發(fā)性、侵蝕性小關節(jié)炎為主要特征，以手、腕、足等關節(jié)最常受累，晨僵時間較長，常有皮下類風濕結(jié)節(jié)。類風濕關節(jié)炎70%患者血清中可查到自身抗體，故認為本病是一種自身免疫性疾病。
  早期呈現(xiàn)關節(jié)疼痛、腫脹、發(fā)熱和功能障礙，晚期關節(jié)可出現(xiàn)不同程度侵蝕性改變及進行性強直和畸形(滑膜炎的絨毛破壞了軟骨和軟骨下的骨質(zhì)，關節(jié)纖維性或骨性強直，肌腱、韌帶受損、肌肉萎縮使關節(jié)不能保持在正常位置)，并有骨和骨骼肌萎縮，是一種致殘率較高的疾病。
   誘因：一般說來，各種感染亦可誘發(fā)或加重RA，受涼、潮濕、勞累、精神創(chuàng)傷、營養(yǎng)不良、關節(jié)扭傷、跌傷、骨折等，常為本病的誘發(fā)因素。
   前驅(qū)癥狀：多先有幾周到幾個月的疲倦無力、體重減輕、胃納不佳、低熱和手足麻木刺痛等前驅(qū)癥狀。
   起?。嚎杉毙园l(fā)病(10%～25%)、中間型(數(shù)日或數(shù)周內(nèi)起病)。但多數(shù)起病緩慢(50%以上)，數(shù)周或數(shù)月內(nèi)起病，又稱隱匿性起病。
   起病時可為單關節(jié)性也可為多關節(jié)性，可為只有關節(jié)炎癥狀，也可同時有關節(jié)外表現(xiàn)，甚或以非關節(jié)癥狀如滑囊炎出現(xiàn)，或只以周身癥狀先出現(xiàn)如無力、厭食、多肌痛和(或)關節(jié)痛等。
   最多見者為緩慢起病，以對稱性的手腕關節(jié)炎表現(xiàn)為主；其次為緩慢單關節(jié)以影響大關節(jié)(膝、肩)起??；更其次為急性多關節(jié)炎(手、腕及大關節(jié))起病，可發(fā)生于各年齡。過去認為此種起病老年人多見，預后好，短期恢復，但以后研究并非如此。急性單關節(jié)炎起病者很少，雖似化膿性關節(jié)炎或晶體性關節(jié)炎，但癥狀不如后者重?；簷z查可助鑒別。
   全身癥狀：全身不適、乏力、低熱、體重下降、食欲下降、偶有全身肌肉酸痛。
   類風濕關節(jié)炎的特殊臨床類型
  (一)青年型類風濕關節(jié)炎(JRA)
   JRA是指16歲以下兒童或青年發(fā)生的RA。根據(jù)不同臨床表現(xiàn)再分為三個亞型。
   1、全身發(fā)病型(幼年Still病)
   約占JRA20%，以高熱(單峰或雙峰高熱)；一過性桔紅色向心性皮疹；肝脾及淋巴結(jié)腫大；貧血及周圍血白細胞數(shù)量增高為主要臨床特征?？购丝贵w及RA因子一般為陰性。早期，發(fā)熱同時常伴有肌肉關節(jié)疼痛。呈間隙性發(fā)作，數(shù)日至數(shù)月不等。其中約25%最終發(fā)生嚴重慢性關節(jié)炎及生長遲滯。
   2、多關節(jié)發(fā)病型
   約占JRA45%，病兒發(fā)病即有多關節(jié)受累，包括頸椎(C2-3)骨突關節(jié)也常累及。受累關節(jié)骨骺生長不良，長管狀骨發(fā)育受阻，關節(jié)周圍骨質(zhì)過度增生或生長不良，導致多關節(jié)普遍性生長遲滯，形成手指短小畸型及下頜短小畸型。此型JRA除關節(jié)癥狀外，常伴有乏力，低熱、貧血及淋巴結(jié)腫大。約15%RF陽性(IgM-RF)，25%-40%抗核抗體陽性。
   3、少關節(jié)發(fā)病型
   約占JRA40%。此型病兒在發(fā)病的頭6個月內(nèi)，只累及4個或更少數(shù)關節(jié)，如膝、踝、肘、腕關節(jié)。骶髂及髖關節(jié)不受累。受累關節(jié)也很少發(fā)生畸型。一般無全身癥狀，但眼部病變較多，約10%-15%有虹膜睫狀體炎，虹膜后粘連、白內(nèi)障或青光眼。
   (二)Still病
   Still病與幼年Still病臨床表現(xiàn)相似，16-70歲均可發(fā)病，以復發(fā)性高熱、軀干及肢體一過性紅斑疹或橙紅色斑丘疹為初始表現(xiàn)，大多數(shù)伴多關節(jié)或單關節(jié)炎，常侵犯近端指間關節(jié)及掌指(MCP)、腕、肘、髖、肩等關節(jié)，一般為輕而短暫的關節(jié)疼痛，無關節(jié)破壞或畸型。約30%可有咽痛、漿膜炎(胸膜、心包膜)，淺表淋巴結(jié)腫大或肝脾腫大等系統(tǒng)表現(xiàn)?；灆z查突出的表現(xiàn)為周圍血白細胞總數(shù)增高，有時呈類白血病反應；持續(xù)性進行性非溶血性貧血；骨髓象多呈“感染性骨髓象”或“免疫紊亂骨髓象”，粒系統(tǒng)及單核系統(tǒng)增生活躍；血沉顯著增快；而抗核杭體及RF多為陰性。有上述典型表現(xiàn)而凝及本病時，仍應認真排除細菌性心內(nèi)膜炎、風疹、胸膜炎、乙型肝炎、風濕熱、血清病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管免疫母細胞性淋巴瘤、淋巴瘤及白血病等。本病可反復發(fā)作多年。
   (三)Felty綜合征
   本綜合征少見，占RA總數(shù)的1%。通常發(fā)生于RA晚期，除典型RA臨床表現(xiàn)外，其特征為脾臟腫大和白細胞減少(〈2。0*10)及血小板減少。白細胞減少的原因或胃脾功能亢進，或存在針對中性粒細胞特異抗體，或存在骨髓抑制因子等。但切除脾臟僅可收暫時效果。
   (四)并發(fā)淀粉樣變性(amyloidosis)
   RA并發(fā)淀粉樣變性常見于RA晚期，淀粉樣變見于脾臟、腎、胃腸道及全身小血管等部。臨床常采取腎活組織或腸粘膜作病理診斷。RA并發(fā)淀粉樣變是預后不良的征象之一。
   (五)惡性類風濕關節(jié)炎(malignant rheumatoid arthritis)
   此為RA嚴重臨床類型之一。是由免疫復合物介導的血管炎狀態(tài)，臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性多動脈炎相似，以熱、下肢潰瘍、多發(fā)性單神經(jīng)炎及顯著的內(nèi)臟侵害，如腸系膜動脈梗塞、冠狀動脈炎等。病情危重，需用大劑量糖皮質(zhì)激素類藥物救治。
   (六)繼發(fā)干躁綜合征
   約30%RA繼發(fā)干躁綜合征。表現(xiàn)口、眼干躁、腮腺腫大，間質(zhì)性腎炎、胰腺炎、淋巴結(jié)炎等復雜征象。RA繼發(fā)干燥綜合征是預后不良的征象之一。
   總之，RA臨床譜十分廣泛，臨床表現(xiàn)與病情嚴重性差異很大，慢性輕型病例1年、2年不一定有明顯的關節(jié)畸型(X線表現(xiàn)一般在2年內(nèi)出現(xiàn))。急性起病者1年之內(nèi)亦可出現(xiàn)關節(jié)嚴重畸型。少數(shù)以關節(jié)外組織、血管及內(nèi)臟受損為主要表現(xiàn)或合并其他風濕病存在，則診斷與治療更為復雜。約1/3病人可自發(fā)性緩解或痊愈。

類風濕病因分析

　　類風濕病因尚未完全明確。類風濕性關節(jié)炎是一個與環(huán)境、細菌、病毒、遺傳、性激素及神經(jīng)精神狀態(tài)等因素密切相關的疾病。
　　1．細菌因素　實驗研究表明A組鏈球菌及菌壁有肽聚精（peptidoglycan）可能為RA發(fā)病的一個持續(xù)的刺激原，A組鏈球菌長期存在于體內(nèi)成為持續(xù)的抗原，刺激機體產(chǎn)生抗體，發(fā)生免疫病理損傷而致病。支原體所制造的關節(jié)炎動物模型與人的RA相似，但不產(chǎn)生人的RA所特有的類風濕因子（RF）。在RA病人的關節(jié)液和滑膜組織中從未發(fā)現(xiàn)過細菌或菌體抗原物質(zhì)，提示細菌可能與RA的起病有關，但缺乏直接證據(jù)。
　　2．病毒因素　RA與病毒，特別是EB病毒的關系是國內(nèi)外學者注意的問題之一。研究表明，EB病毒感染所致的關節(jié)炎與RA不同，RA病人對EB病毒比正常人有強烈的反應性。在RA病人血清和滑膜液中出現(xiàn)持續(xù)高滴度的抗EB病毒--胞膜抗原抗體，但到目前為止在RA病人血清中一直未發(fā)現(xiàn)EB病毒核抗原或殼體抗原抗體。
　　3．遺傳因素　本病在某些家族中發(fā)病率較高，在人群調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)人類白細胞抗原（HLA）-DR4與RF陽性患者有關。HLA研究發(fā)現(xiàn)DW4與RA的發(fā)病有關，患者中70％HLA-DW4陽性，患者具有該位點的易感基因，因此遺傳可能在發(fā)病中起重要作用。
　　4．性激素　研究表明RA發(fā)病率**之比為1：2～4，妊娠期病情減輕，服避孕藥的女性發(fā)病減少。動物模型顯示LEW/n雌鼠對關節(jié)炎的敏感性高，雄性發(fā)病率低，雄鼠經(jīng)閹割或用β-雌二醇處理后，其發(fā)生關節(jié)炎的情況與雌鼠一樣，說明性激素在RA發(fā)病中起一定作用。
　　寒冷、潮濕、疲勞、營養(yǎng)不良、創(chuàng)傷、精神因素等，常為本病的誘發(fā)因素，但多數(shù)患者病前常無明顯誘因可查。

中醫(yī)分類按病因?qū)︼L濕病的分類

　　中醫(yī)按病因?qū)︼L濕病分類，這種分類法是根據(jù)疾病發(fā)生的原因?qū)膊∵M行分類和命名，由來已久，但至今仍是風濕病的主要分類方法之一。<<素問·痹論>>云:“其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹?！庇衷疲骸捌錈嵴撸枤舛?，陰氣少，病氣勝，陽遭陰，故為痹熱?！本且圆∫蛑L、寒、濕、熱分類。<<金匱要略>>和<<傷寒論>>以及后世醫(yī)家明確提出了“風濕”、“濕痹”、“風寒濕痹”等的病名。 　　
　　根據(jù)歷代醫(yī)家經(jīng)驗，從病因分類考慮，一般將風濕病分為一下幾種： 　　
　　1、風痹：以感受風邪為主，侵犯肌膚、關節(jié)、經(jīng)絡，風性走串，故臨床以疼痛游走不定為特點。因風為陽邪，“上先受之”，故多發(fā)為上肢、肩背等處；衛(wèi)陽不固，膝理空疏，故有惡風，漢出之癥。 　　
　　2、寒痹：多因陽氣不足，感受寒邪，其表現(xiàn)以肢體關節(jié)疼痛為著，且固定不移，遇寒加重，得熱痛減或緩解。又因寒主收引，其性凝滯，故臨床常兼惡寒、肢體拘攣、屈伸不利、脈弦緊等。 　　
　　3、濕痹：以感受濕邪為主，濕邪留滯于肢體、關節(jié)、肌膚之間，臨床表現(xiàn)以上述部位腫脹疼痛、麻木重著為特點。因脾主濕，而濕性黏滯，阻礙氣機，故又多見脾不運濕之癥，如頭沉而重、胸悶納呆、腹脹身倦、苔膩、脈如緩等。 　
　　4、熱痹：以感受熱邪或濕熱之邪為主，或風寒濕邪入里化熱，以肌肉關節(jié)紅腫熱痛，伴有身熱、汗出、口渴、舌苔黃膩、脈滑數(shù)為特點。因熱為陽邪，易傷陰津，故紅腫明顯，常兼有紅斑、結(jié)節(jié)、口渴、便干等癥。
　　5、燥痹：以感受燥邪為主，或由于陽熱之邪化燥傷陰，導致肌肉筋骨關節(jié)失于儒養(yǎng)而引起得一類痹病。因“燥勝則干”，陰血津液不足，筋骨關節(jié)失于儒養(yǎng)，故臨床以肌肉瘦削，關節(jié)不利，口鼻干燥，目干而澀等為主要特點。
　　6、風寒濕痹：風寒濕邪兼加而至，為“寒濕三氣雜至合而為痹”之本義。臨證時需辨析三者之中孰輕孰重。若以風，濕為主者，稱為“風濕痹”：若以寒、濕為主者，稱為“寒濕痹”；若風寒濕三氣兼重，則以“風寒濕痹”名之。 　
　　7、濕熱痹：感受濕熱之邪為主，或是風寒濕等邪氣郁久化熱而為換。 　　
　　臨床所見，一般而熱痹多為濕熱痹。其臨床表現(xiàn)為濕痹與熱痹癥兼而有之。按部位分類；根據(jù)病變部位進行分類的一種傳統(tǒng)方法。早在內(nèi)經(jīng)中即有五臟痹和五體痹之稱，并沿用至今?！　?BR>　　患者的診斷不僅需要詳細的病史和查體，而且需要進行各種抗體等檢查，確診后的治療更是一個長期過程。多數(shù)風濕病是難以根治的，往往需要長期、甚至終身服藥，盡管多數(shù)風濕病難以根治，但仍是可以治療的，通過正規(guī)、系統(tǒng)的用藥，絕大多數(shù)的患者可以控制病情、緩解癥狀、預防殘疾、提高生活質(zhì)量和挽救生命。如果患有風濕病，不進行治療或治療不系統(tǒng)，常會延誤病情，導致殘疾、甚至危及生命。隨著風濕病發(fā)病機理研究的深入，風濕病的根治?如干細胞移植等，正在臨床試驗中，有理由相信不久的將來風濕病是一定可以根治的。