當(dāng)患者出現(xiàn)心肌梗死時(shí)，是首選藥物還是介入治療？心血管專科醫(yī)生要心中有數(shù)，這不僅要有權(quán)威數(shù)據(jù)支持，還要具體問(wèn)題具體分析。

　　在不少大醫(yī)院甚至一些發(fā)達(dá)地區(qū)地市級(jí)醫(yī)院踴躍開(kāi)展介入治療的今天，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》扔下的這枚“重磅”——證據(jù)顯示：穩(wěn)定性冠心病患者行藥物治療和支架治療結(jié)果無(wú)顯著差異，不僅在國(guó)外醫(yī)學(xué)界掀起討論熱潮，也給國(guó)內(nèi)?？漆t(yī)生提供了認(rèn)真思考的素材。
 
 
 

　　多數(shù)血管成形術(shù)是不必要的

　　《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》4月12日將發(fā)表一篇論文，該論文是由紐約州水牛城市總醫(yī)院的WilliamBoden醫(yī)學(xué)博士領(lǐng)導(dǎo)的研究小組歷時(shí)七年時(shí)間研究所得的結(jié)果，這項(xiàng)取名為COURAGE的臨床研究，涉及美加兩國(guó)的50家醫(yī)院，共2287名患者。這些患者通常有兩處嚴(yán)重血管堵塞，但臨床上處于穩(wěn)定狀態(tài)。研究者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過(guò)藥物治療的患者只有1/3最終需要行血管成形術(shù)或心臟搭橋術(shù)。該研究表明：每年超過(guò)50萬(wàn)人因胸部悶痛（有血栓）而接受的血管成形術(shù)治療是不必要或不成熟的。

　　聞此，丁香園網(wǎng)站在117名心血管專科醫(yī)生中作了調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中75％的醫(yī)生支持最新公布的研究結(jié)果。他們認(rèn)為，目前國(guó)內(nèi)存在過(guò)度使用支架的情況，沒(méi)有充分考慮血管成形術(shù)的安全性和適應(yīng)癥。對(duì)于非緊急狀態(tài)下的胸痛不應(yīng)急于做血管成形術(shù)，而應(yīng)首選藥物治療。

　　做介入，選病例是關(guān)鍵

　　署名Mackinley的醫(yī)生認(rèn)為，對(duì)藥物、器械和新的治療手段需要做客觀和全面的評(píng)價(jià)。對(duì)導(dǎo)管支架的研究，以前沒(méi)有長(zhǎng)期生存和心臟病發(fā)作及死亡率方面的直接比較，現(xiàn)在有數(shù)據(jù)了，至少可以證明以前批準(zhǔn)的適應(yīng)癥還是正確的。但現(xiàn)實(shí)是，有40％以上處于穩(wěn)定狀態(tài)的患者（沒(méi)有嚴(yán)重到危及生命）被植入了支架。如果藥物治療可以達(dá)到同樣的效果，為什么非要做手術(shù)呢？

　　另一位心內(nèi)科醫(yī)生Zlmzpx說(shuō)，對(duì)于急性心肌梗死的急診介入治療以及在嚴(yán)格藥物治療下仍然難以控制心絞痛發(fā)作的患者，他還是支持血管成形術(shù)的。因?yàn)樾g(shù)后能夠改善心肌供血，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。此外，一次介入治療并不能解決所有問(wèn)題，一處病變植入支架解決了狹窄問(wèn)題，但還存在支架再狹窄、其他血管及其他部位出現(xiàn)新病變的可能，而且支架治療并不能降低死亡率。他認(rèn)為應(yīng)該嚴(yán)格規(guī)定支架的適應(yīng)癥。這位醫(yī)生講了兩年前自己遇到的一個(gè)病例。冠脈造影示三支病變，放了四個(gè)支架，半年后復(fù)查造影原支架內(nèi)無(wú)再狹窄。患者一直堅(jiān)持服用藥物。又過(guò)了半年，患者因心肌梗死再次入院，造影顯示右冠后側(cè)支遠(yuǎn)端一處病變，血管細(xì)，不需處理，繼續(xù)堅(jiān)持藥物治療。又過(guò)了半年患者因廣泛前壁心肌梗死再次入院，后因心源性休克死亡，年齡49歲。

　　因此，對(duì)于穩(wěn)定性心絞痛及雖造影有問(wèn)題但無(wú)癥狀者，應(yīng)根據(jù)具體情況來(lái)選擇治療方案，服藥能控制的盡量服藥，以減少患者負(fù)擔(dān)及不必要的資源浪費(fèi)。

　　藥物治療是根本

　　藥物支架的晚期血栓形成問(wèn)題一直備受關(guān)注。Nanguobuyi醫(yī)生認(rèn)為，支架內(nèi)血栓形成是一個(gè)相當(dāng)嚴(yán)重的并發(fā)癥。這也是藥物治療對(duì)介入治療觀點(diǎn)發(fā)難的一個(gè)重要武器。不可否認(rèn)，支架內(nèi)血栓形成并不少見(jiàn)，無(wú)論是急性的、亞急性的還是遲發(fā)性的血栓都經(jīng)常發(fā)生。畢竟支架是一種異物，而且對(duì)于遲發(fā)性支架內(nèi)血栓形成，藥物溶栓效果差（急性期支架內(nèi)血栓形成另當(dāng)別論）。此外，支架內(nèi)血栓形成的誘因很多，如吸煙、不規(guī)范服用抗血小板藥、不良生活方式等。即使一些患者能堅(jiān)持規(guī)范服藥，仍避免不了有遲發(fā)性支架內(nèi)血栓形成的可能。畢竟，對(duì)于的服用量到目前為止，還沒(méi)有一個(gè)確定的時(shí)間段，以前是九個(gè)月，現(xiàn)在要一年以上。

　　介入醫(yī)生Fixedsoldier表示，雖然他是做介入的，但仍認(rèn)為藥物治療是根本。已經(jīng)有多項(xiàng)研究證實(shí)了ACEI、ARB、他汀類、β受體阻滯劑、阿司匹林及其他抗血小板抗凝藥物在冠心病中的地位。很多經(jīng)驗(yàn)告訴我們，指南不是絕對(duì)的，有其有利的一面也有其不利的一面。對(duì)此，醫(yī)生該如何做？我認(rèn)為，做醫(yī)生首先要學(xué)做人，只有對(duì)病人負(fù)責(zé)，站在病人的角度考慮問(wèn)題，才可能是合格的醫(yī)生。具有高超的業(yè)務(wù)水平只是好醫(yī)生的另一個(gè)層次。

　　質(zhì)疑的聲音不斷出現(xiàn)

　　雖然有接近75％的專業(yè)醫(yī)生表示認(rèn)同和接受《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的文章傳遞的觀點(diǎn)，但仍有質(zhì)疑的聲音不斷出現(xiàn)。首先有醫(yī)生指出該研究得到了八家國(guó)際大藥廠“不受限制”的研究經(jīng)費(fèi)資助，盡管《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》非常權(quán)威，但該文章研究結(jié)論的可信性是否會(huì)受到藥廠利益的影響？其次，有醫(yī)生質(zhì)疑該文章的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方法和臨床隨訪時(shí)間及方式，并且文章對(duì)患者的心功能、有無(wú)并發(fā)癥、生活質(zhì)量等問(wèn)題沒(méi)有明確結(jié)論。在更多的臨床證據(jù)出現(xiàn)之前，一兩篇文章的結(jié)論并不能動(dòng)搖支架技術(shù)的現(xiàn)有地位。

　　此外，國(guó)內(nèi)一些專家對(duì)爭(zhēng)論持謹(jǐn)慎態(tài)度。北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科張抒揚(yáng)教授認(rèn)為，科學(xué)是在不斷進(jìn)步的，應(yīng)該用發(fā)展的眼光看待這個(gè)問(wèn)題。藥物涂層支架治療是很有效的，至于血栓形成的問(wèn)題也是可以解決的。