2005年7月，一份報告和一句話助推了一場大辯論，掀起了一場大變革。當(dāng)時，國務(wù)院發(fā)展研究中心社會發(fā)展部副部長葛延風(fēng)接受采訪時做出判斷，“目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的”，其負(fù)責(zé)的報告質(zhì)疑之前的醫(yī)療體制市場化、商業(yè)化傾向，可謂一石激起千層浪，關(guān)于市場化改革與反思的辯論由此愈演愈烈。
 
 
 

　　很快，辯論得到官方的呼應(yīng)。在政府的強力推動下，醫(yī)療改革拉開了序幕，關(guān)于醫(yī)療改革的思路和方案也逐步走向深入。但與此同時，市場還是政府主導(dǎo)、漸進(jìn)改革還是推倒重來、如何保障弱勢群體的基本醫(yī)療服務(wù)、如何改革公立醫(yī)院、如何改革價格體系等等一系列問題也引起了廣泛爭論。國家專門成立了14部委改革協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組研究相關(guān)方案，并委托七家單位平行設(shè)計改革方案，同時，就改革方案進(jìn)行了一系列大規(guī)模摸底調(diào)查，這讓社會各界不由矚目醫(yī)療改革，期待改革突破。

　　在新的醫(yī)改方案最終敲定的前夜，我們特別邀請了參與和關(guān)注改革方案的北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任、中國醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)研究中心主任劉國恩，北京大學(xué)經(jīng)濟(jì)中心教授周其仁，北京師范大學(xué)社會發(fā)展與公共**研究所顧昕，中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬等就有關(guān)醫(yī)改的一系列問題進(jìn)行了討論，本次刊發(fā)部分為21世紀(jì)北京圓桌第128期。

　　推倒重來還是漸進(jìn)改革

　　《21世紀(jì)》：新醫(yī)改的一個重要目標(biāo)是建立一個覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度。目前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度正在完善，新農(nóng)村合作醫(yī)療繼續(xù)推進(jìn)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保試點也即將啟動。怎么理解這個目標(biāo)框架？您認(rèn)為之前的問題是市場化改革的問題么？

　　劉國恩：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本衛(wèi)生保健制度，這是中國目前希望追求的目標(biāo)，也是目前從中央到地方、從政府到社會達(dá)成的一個基本共識。但要實現(xiàn)這個目標(biāo)，還有很多問題需要探討。

　　首先要明確，這個目標(biāo)是一個近期目標(biāo)，還是一個中期或長期目標(biāo)。對此，在政府決策層也好，學(xué)術(shù)界也好，并未達(dá)成高度共識。這涉及到我們國家的能力問題，這個能力還不完全是財力、物力問題，還涉及更多的管理和制度問題。

　　在過去的一二十年間，我們經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對很快，但是相對忽略了公共服務(wù)以及政府公共體制的建設(shè)等。在理想的現(xiàn)代社會，政府扮演的角色，應(yīng)該集中在提供公共服務(wù)、公共產(chǎn)品和公共工程方面，而不是過多地直接參與或者干預(yù)經(jīng)濟(jì)和生產(chǎn)過程。在過去二十年我國政府扮演了一個強大生產(chǎn)者的角色，還不是一個公共服務(wù)型政府。但是不管怎么樣，走到現(xiàn)在這一步，我們已經(jīng)意識到，政府主導(dǎo)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，已經(jīng)把中國推到這個點上，我們已經(jīng)有條件來談?wù)摪ń】?、教育等社會公共服?wù)和福利問題了。

　　第二，我覺得最最重要的一點，就是制度的建設(shè)?，F(xiàn)在看到各行各業(yè)的很多問題，看似所謂的過度市場化造成的，但從根本和實質(zhì)上講，是因為制度本身不完善所至。

　　以前沒有搞市場經(jīng)濟(jì)不出現(xiàn)這些問題，現(xiàn)在搞了就出現(xiàn)問題，這個推導(dǎo)很簡單、也很幼稚。很多地方，成因恰恰相反，現(xiàn)在出現(xiàn)的好多問題是因為制度不完善，而制度不完善的一個重要原因就是政府主導(dǎo)包辦太多，行政干預(yù)太多。

　　我們不能夠否認(rèn)，強大的政府經(jīng)濟(jì)干預(yù)帶來了多年的高速經(jīng)濟(jì)增長。但是在制度建設(shè)上，我們現(xiàn)在還處在一個非常初級階段，包括很多學(xué)者都沒有真正意識到這一點的重要性，以為我們現(xiàn)在錢夠了，其他的硬件夠了，就可以成功推進(jìn)公共和福利工程，并且只要政府主導(dǎo)，就可以加速實現(xiàn)其目標(biāo)，這是極其左傾和幼稚的錯誤。

　　《21世紀(jì)》：現(xiàn)在國家14個部委成立了改革協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組在研究方案，并委托了七家單位平行進(jìn)行改革方案的設(shè)計，提供政府參考。您怎么評價這個舉措？您認(rèn)為該如何實現(xiàn)醫(yī)改的目標(biāo)？

　　劉國恩：這說明我國政府決策在逐步走向科學(xué)化、理性化。要實現(xiàn)醫(yī)改的基本目標(biāo)，簡單來說，有兩方面的路徑。一個就是比較穩(wěn)步的、漸進(jìn)的思路，在現(xiàn)有的基礎(chǔ)上一步步的擴(kuò)大范圍，包括從城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，到新農(nóng)村合作醫(yī)療，還有馬上要開始的城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險等。到條件足夠成熟的時候，將其合并，目標(biāo)實現(xiàn)也就水到渠成了。

　　我覺得漸進(jìn)主義的思路沒有錯，不至于推倒所有的東西從頭來，但是倡導(dǎo)這個觀點的時候，我們往往忽略了對現(xiàn)存體制改革的重要性?，F(xiàn)行體制基本是從以前計劃經(jīng)濟(jì)脫胎而來，如果不從根本制度上進(jìn)行改革，就如同修建房子，如果中心結(jié)構(gòu)和地基不好，你在上面使勁修補，越往后隱患越多。。

　　什么叫制度？簡單說就是交換產(chǎn)品服務(wù)的基本游戲規(guī)則。比如說，目前的醫(yī)療服務(wù)也好，藥品也好，定價的機制和基礎(chǔ)是什么？是政府在定價。政府確定一個最高線，你只能在這個政府定價的約束下來開展經(jīng)濟(jì)活動。

　　這里頭就出現(xiàn)了兩個問題。第一，從政府機構(gòu)上來說，發(fā)改委下面的價格司，司里面的工作人員就這么幾十個人，辛苦地要面對多少的藥品和醫(yī)療服務(wù)？我想再配上幾百部超級計算機也不一定能算出哪個價格是合理的，哪個是不合理的。如果定價不合理，資源配置的低效和不公就是一個必然結(jié)果。比如醫(yī)生收紅包的問題，這也是制度引起的問題，我認(rèn)為不是醫(yī)生行為只是結(jié)果現(xiàn)象，而非根本原因。

　　我們在改革開放剛剛開始的時候，把醫(yī)療服務(wù)界定為公共服務(wù)，因此是不應(yīng)該賺錢的，不該盈利的，所以就定了低于成本的價格來出售醫(yī)療服務(wù)。政府把醫(yī)療服務(wù)價格定死了，但是我們又強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)要自主經(jīng)營，自負(fù)盈虧。所以就在藥品上打開一個口子，以藥養(yǎng)醫(yī)。作為理性的個人或者機構(gòu)，開大處方、開高價藥是可以預(yù)期的行為，制度決定行為，環(huán)境決定意識。

　　如果我們在這個體制下繼續(xù)醫(yī)療市場的擴(kuò)展，問題就大了。我們要加大政府財政對衛(wèi)生的投入，但如果一方面增加投入，一方面又不進(jìn)行制度改革，那國家的衛(wèi)生投資再多，也可能會和惠民的初衷背道而馳。

　　比如對醫(yī)療服務(wù)的提供，目前主要是公立醫(yī)院提供的，現(xiàn)在出了很多問題，有人認(rèn)為是公立醫(yī)院自己的價值取向錯了，它不應(yīng)該想著賺錢。如果政府沿著這個思路走，接著下去就是只要財政加大投入，給公立醫(yī)院投錢，給醫(yī)生發(fā)高工資，他們就會變好。這個當(dāng)前一種流行的思潮這個模式的假設(shè)前提是，只要醫(yī)生獲得其預(yù)期的工資收入，醫(yī)生就會有一個良好的行為。

　　這沒錯，問題在于，第一，你如何能測量出醫(yī)生預(yù)期的理想收入是多少，也就是說給多少錢能夠讓他們安安心心做一個白衣天使。第二，如果能測量出來這個數(shù)字，這和我們的實際支付相差多遠(yuǎn)我覺得這是一種空想社會主義的想象。我不認(rèn)為一個可持續(xù)的制度和**是基于大公無私的少數(shù)圣人來設(shè)計的。

　　政府主導(dǎo)？

　　《21世紀(jì)》：過去我們的醫(yī)改，有些類似國企改革的路徑，就是放權(quán)讓利，財政投入越來越少?，F(xiàn)在很多人重提政府主導(dǎo)，您怎么理解這個主導(dǎo)？主導(dǎo)什么？怎么主導(dǎo)？

　　劉國恩：籠統(tǒng)地談?wù)鲗?dǎo)毫無意義，甚至它帶給社會的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過正面影響。在醫(yī)療服務(wù)這個領(lǐng)域里面，政府主導(dǎo)在一些方面是嚴(yán)重缺位，二在另一些方面又恰恰是嚴(yán)重越位的。具體在醫(yī)療籌資方面，尤其是為弱勢群體買單上面，政府是嚴(yán)重缺位。我們13億人，現(xiàn)在真正政府通過機構(gòu)給個人一定程度買了單的，也就是這1.5億有工作的人。而政府為全體公民醫(yī)療方面的直接支出平均不足20％，這與其他很多國家比較都是極低的數(shù)字。

　　在過去20多年間政府對公共服務(wù)投入低，是因為它把重心放在經(jīng)濟(jì)建設(shè)里面去了，這在發(fā)展初期可以理解。現(xiàn)在提所謂的政府主導(dǎo)，應(yīng)該把以前的缺位補回來，補為公民購買醫(yī)療服務(wù)的單，尤其是為弱勢群體買單，這是應(yīng)該主導(dǎo)的部分。

　　但與此同時，醫(yī)療服務(wù)價格昂貴，與我國目前的醫(yī)療生產(chǎn)投入成本和經(jīng)濟(jì)生活水平非常不相稱，這可以和包括臺灣在內(nèi)的周邊國家比較看得很清楚，其壟斷價格的實質(zhì)和程度令人咋舌。，就其主因，這與長期的政府行政壟斷、國有醫(yī)院一統(tǒng)天下、以及缺乏公平有效、有序的競爭機制不無關(guān)系。

　　我們說要搞政府主導(dǎo)，從去年9月份就開始講。但我認(rèn)為應(yīng)該分清楚，政府應(yīng)該主導(dǎo)的是籌資這塊。在提供醫(yī)療服務(wù)這塊，不但不應(yīng)該主導(dǎo)，而且應(yīng)該是往后退，尤其是高端服務(wù)市場。這就是我說的制度建設(shè)，這是改革的地基。

　　曾經(jīng)有一種不好的傾向，說過去的醫(yī)療體制比現(xiàn)在的好，前面進(jìn)行的改革什么都不好。我覺得應(yīng)該理性地看待這些年改革帶來的問題，從某種意義上講，這是改革肯定要付出的一個成本。欣慰的是，從去年底到現(xiàn)在，我感覺從社會、學(xué)界到政府，通過大家的討論和爭議，人們對問題的認(rèn)識在逐漸理性和提高。最令人鼓舞的就是總理在今年兩會上的政府工作報告，他指出了改革的目標(biāo)，提出了優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的原則，但又沒有固定哪種服務(wù)模式，這給廣大改革工作者們留下了極大的空間去討論和探索科學(xué)優(yōu)化的措施，嚴(yán)肅負(fù)責(zé)的設(shè)計這場規(guī)?？涨暗母母锕こ?。

　　如何改革醫(yī)療服務(wù)

　　《21世紀(jì)》：關(guān)于基本衛(wèi)生保健的提供，就目前透露的一個重要方向是加強城鄉(xiāng)社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)建設(shè)。怎么看待這個方向？政府對此的職責(zé)是什么，是直接出錢養(yǎng)起來這些機構(gòu)，還是說花錢買服務(wù)？

　　劉國恩：在現(xiàn)有財力的情況下，我們不能夠買一個很高服務(wù)的單，可以買一個基本醫(yī)療服務(wù)的單，這似乎是容易獲得高度認(rèn)同的。但是事實上這個里面有很多問題人們并沒有經(jīng)過很深思熟慮。

　　把對醫(yī)療服務(wù)的投資傾斜性的投到社區(qū)醫(yī)療這是一個很好的主意。但是這個實施過程也是非常值深思的。服務(wù)要在社區(qū)來提供，并且政府要買單，至少要有兩個做法。

　　一個是把政府買單界定成，把社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)全部變成國家直接開辦的醫(yī)療機構(gòu)，財政投錢把它養(yǎng)起來，然后免費提供服務(wù)，或者說大體上免費。但問題是，有什么樣的制度能保證這些投資效率，如何防止浪費和徇私？這是有前車之鑒的，以前千千萬萬的國營企業(yè)都因為沒有競爭、有行政保護(hù)，而存在那么多固有的弊病，你怎么能保證這些機構(gòu)和個人在加大政府**后沒有弊病泛濫呢？你怎么就知道它一定是公平有效的？一定是老百姓可以公平獲得的呢？

　　在英國那么健全完善的制度下，在國家出錢那部分，國有機構(gòu)、國有醫(yī)生提供服務(wù)的時候，患者得排很長的隊，等上幾個月。在我們這個這么講究人情關(guān)系的社會，你知道會弄成什么樣子？不需要我來說明，國有機構(gòu)改革這幾十年已經(jīng)給了我們很多經(jīng)驗。

　　目前社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多，大部分處于設(shè)備陳舊、人員素質(zhì)低下、機構(gòu)臃腫的狀態(tài)，老百姓有錢也不去社區(qū)看，所以現(xiàn)在要對社區(qū)醫(yī)療資源的配置進(jìn)行很好的調(diào)整。問題是你要配置多少資源，才能讓它能夠承擔(dān)起重任。社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的建設(shè)包括三個方面的問題，一個是人力，有沒有好的醫(yī)生，一個是財力，政府需要投很多錢，還有物力，就是投入設(shè)備。這些基礎(chǔ)建設(shè)都需要時間。

　　在這個問題上我們提議另外一種比較快速、良性，也是可持續(xù)的思路，即社區(qū)醫(yī)院和二級、三級醫(yī)院縱向聯(lián)合，變成一體。這有兩大好處，一是方便進(jìn)行人力、物力、財力的優(yōu)化配置，把社區(qū)機構(gòu)建設(shè)變成上游醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部優(yōu)化過程，大醫(yī)院對它進(jìn)行內(nèi)訓(xùn)、資源的調(diào)配會很快。而且縱向聯(lián)合也不會犧牲競爭，因為我們鼓勵橫向競爭。我認(rèn)為這對社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)能力建設(shè)是非常有效的，是可靠率的一個方案。

　　縱向聯(lián)合還可以解決雙向轉(zhuǎn)診的矛盾，把它也變成了內(nèi)部優(yōu)化的過程。按照目前的說法，首診要全部在社區(qū)，而且大體上免費，如果不解決各級醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系問題，你可以想象，將會發(fā)生多少因為基本醫(yī)療服務(wù)的界定不清和推諉病人而發(fā)生的矛盾和沖突。

　　社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)有一個很大的動力，希望及早把病人轉(zhuǎn)走。這個矛盾會給社會造成不穩(wěn)定因素?？v向聯(lián)合了以后，幾乎不存在雙向轉(zhuǎn)診的問題，社區(qū)門診和二級、三級醫(yī)院之間內(nèi)部協(xié)調(diào)就好了，將不存在利益的對立和分割。

　　而如果政府采取一個打包付費的形式，醫(yī)院將有極大的積極性去協(xié)調(diào)服務(wù)，提供優(yōu)質(zhì)價廉的服務(wù)，因為省下來的錢都?xì)w自己了。這種建立在地區(qū)人群基礎(chǔ)上的打包服務(wù)方式，不是由政府直接拿錢把這些機構(gòu)養(yǎng)起來，而是由購買醫(yī)療服務(wù)的機構(gòu)（政府、NGO或者專業(yè)組織等）到有競爭市場上去購買醫(yī)療服務(wù)，這個競爭主要是橫向上的競爭，無論醫(yī)院性公性私，都一視同仁，尊重同樣的購買服務(wù)的游戲規(guī)則。

　　購買醫(yī)療服務(wù)的主體同時也就是籌資的機構(gòu)，保險機構(gòu)也好、政府的機構(gòu)也好，他給國民購買健康服務(wù)包，在同樣價格下誰能提供比較好的服務(wù)，就購買誰的。

　　《21世紀(jì)》：關(guān)于公立醫(yī)院改革，現(xiàn)在很多抱怨說我們的醫(yī)院體制很多地方還停留在計劃經(jīng)濟(jì)時代，比如說人事制度僵化、醫(yī)生的服務(wù)價值被嚴(yán)重低估等。另一方面又有很多對公立醫(yī)院壟斷的職責(zé)，造成醫(yī)院收費高、治病難的問題。您怎么看待這個問題，公立醫(yī)院改革的路子應(yīng)該怎么走？

　　劉國恩：我是這么認(rèn)為的，要建立一個理想的醫(yī)療服務(wù)體系，比較好別辦太多的直屬政府的醫(yī)院。既然是公立，由財政直接投入，那你服務(wù)的對象就應(yīng)該界定，扮演的角色主要是提供公共性的醫(yī)療服務(wù)?？梢栽诿總€城市里面辦那么一兩所，為了應(yīng)對突發(fā)性的公共衛(wèi)生事件，提供公共衛(wèi)生服務(wù)，或者解決一些特殊性的需要，比如為老干部服務(wù)。還包括為醫(yī)學(xué)教育、研究服務(wù)。比如說美國很多公立醫(yī)院主要是承擔(dān)給窮人免費看病的職責(zé)的。

　　這個界定清楚后，剩下的構(gòu)成醫(yī)療服務(wù)主體的機構(gòu)，應(yīng)該更多地尊重市場競爭的原則，以效率為原則。實際上醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)的改革是很重要的一個方面，民營化或者是股權(quán)多元化，這個是必要的。但并非要追求的唯一方式。我認(rèn)為比較自然的選擇比較好，如果這個醫(yī)院它在具體的條件下，根據(jù)當(dāng)?shù)卣?、社區(qū)的要求，需要改，就讓它去改革，上級政府沒有必要確定一個固定的比例，事實上，也沒有辦法能夠確定一個最佳的比例，在透明規(guī)范有序的**管理下，市場競爭，擇優(yōu)汰劣是比較好的發(fā)展思想。

　　還有人事制度的改革。就像國企改革一樣，即使不改產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)，治理結(jié)構(gòu)也一定要改。比如說現(xiàn)在90％以上的醫(yī)院，作為事業(yè)單位，主管單位管財權(quán)、事權(quán)、人權(quán)，它的領(lǐng)導(dǎo)決策層，在組織關(guān)系還是傳統(tǒng)的干部人事制度，院長是由上級主管機關(guān)來任命的。領(lǐng)導(dǎo)選中了我當(dāng)院長，但要是下一任領(lǐng)導(dǎo)更喜歡別的人呢？這個過程當(dāng)中，與領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)系，可能比整個醫(yī)院的發(fā)展更被看重，他的行為是短期的，可能主要是服務(wù)于我繼續(xù)當(dāng)院長的需要。

　　院長的任命不能再由上級機關(guān)來決定，而應(yīng)該有一個更客觀的、由他的市場表現(xiàn)來決定的機制。還有就是醫(yī)生要根據(jù)市場化的要求自由流動，他們的薪酬也要有競爭性，要有一系列的配套改革。

　　我們很難去講一個醫(yī)生值多少錢，薪酬的決定是由他的貢獻(xiàn)大小、他的價值決定的。而醫(yī)生的價值和貢獻(xiàn)，只能放到市場上去衡量。所以要有一個競爭的、流動的機制，在這中間發(fā)現(xiàn)他的價值和應(yīng)得的待遇。

　　破解價格難題

　　《21世紀(jì)》：關(guān)于藥品的問題，在生產(chǎn)領(lǐng)域已經(jīng)相當(dāng)充分的市場化了，醫(yī)藥企業(yè)競爭很厲害。但是在流通和定價環(huán)節(jié)上，還存在價格管制，并且是雙軌制，政府定價之外還存在一個所謂申請獨立定價的機制。國家發(fā)改委多次調(diào)整價格，但是似乎并沒有解決藥價虛高的問題，您怎么看待這個問題？

　　劉國恩：在價格體制上，目前我國主要是由政府來定價的，根據(jù)生產(chǎn)成本加合理利潤來限定最高價。實際上，政府能做的不是控制定價，價格是由市場的供需來定的。而這些市場信息的搜集和發(fā)布，則可以并且應(yīng)該由政府來做，因為這屬于公共產(chǎn)品，公共服務(wù)。如果關(guān)于醫(yī)藥服務(wù)和藥品的綜合價值信息，能夠通過政府和專業(yè)組織的努力，越來越多地提供給市場主體，醫(yī)療服務(wù)市場信息不對稱的程度就能夠減緩，市場價格反映產(chǎn)品的供需狀況，醫(yī)療資源的配置效率才有可能過逐漸提高。

　　我們可以建立一個獨立的、專業(yè)性的機構(gòu)——像NGO一樣介于政府和市場之間的機構(gòu)，來對醫(yī)療服務(wù)以及藥品進(jìn)行綜合性的成本效應(yīng)分析和綜合評價，確定一個相對合理的價值——我是指價值而不是價格，也不是成本，是把成本和效益綜合起來看。

　　這是一個復(fù)雜的過程，但是可以舉一個簡單的例子。比方說同類藥品一種十塊錢，一種一百塊錢，一個醫(yī)生自掏腰包為他的家人開藥，他根據(jù)他的臨床經(jīng)驗，和對藥品的認(rèn)識，作出綜合的價值判斷，他這時作出的選擇，不管是十塊錢還是一百塊錢，都是接近我所說的那個相對均值最高（效價比最大）的產(chǎn)品。

　　醫(yī)生對關(guān)于病情和藥效的信息掌握是有限的，把它放大到一個獨立、專業(yè)化的機構(gòu)，它市場信息的能力要大得多，更容易作出接近合理價值的評估，給出一個指導(dǎo)和參考的價值，不像政府定價那樣有強制力。我們能夠根據(jù)藥品和醫(yī)療服務(wù)的價值，來確定他的價格，而不是僅僅根據(jù)成本定價，就會科學(xué)很多。而且這個價格還會根據(jù)供求關(guān)系浮動。

　　如果我們讓政府控制價格，市場價格不動，這個制度本身就會導(dǎo)致資源配置的低效。藥品的流通，中間的環(huán)節(jié)很多，但價格形成主要有兩個關(guān)節(jié)，第一個是從廠商出來的價格，這幾年基本上進(jìn)行所謂的藥品招標(biāo)，同等條件下，誰的便宜我買誰的，這能使藥廠的價格降低很多。問題是第二個關(guān)節(jié)，在醫(yī)療過程中，對藥品的使用，它跟買衣服、吃飯不同。在前邊把藥品的價格降下來了，但是消費藥品的病人不是決定藥品使用的主體，主要是由醫(yī)生決定的。即使是非處方藥，病人能掌握的信息也是有限的。

　　要把藥品價格降下來，不能指望醫(yī)生是圣人，完全出于病人利益的考慮開出最有價值而不是最貴也不是的藥品?？墒前船F(xiàn)在的制度，藥品從醫(yī)院到病人，可以有15％的加價，那他肯定開貴的，15％的加價能帶來更多好處。所以可以把廠家的藥價給降下來，可以不開這些降價的藥。問題出在另外一端，這個制度沒有改，使勁降價也沒有用。

　　解決辦法，最簡單的就是把這個15％的加價給拿掉，醫(yī)生肯定沒有開大處方的動機了。我們以前提出的醫(yī)藥分家，就是開出處方后，你可以在醫(yī)院買藥，也可以到任何地方去購買，并且是鼓勵到社區(qū)藥房去購買。當(dāng)然我認(rèn)為這些都不是根本的，他還能搞很多玩意來規(guī)避這個措施。

　　根本的辦法，我認(rèn)為應(yīng)該是在付費制度上改革。不是像現(xiàn)在這樣按照項目或者疾病治療未基礎(chǔ)來付費，而是根據(jù)人群的健康維護(hù)程度來支付服務(wù)，根據(jù)疾病風(fēng)險調(diào)整后的區(qū)域人群，我們確定包括藥品在內(nèi)的健康服務(wù)包，總體的費用大致限定，按人頭撥付下這么多錢，這樣醫(yī)生的利益和病人的利益基本上是一致的，他會有強大的動力選擇既有效又廉價的藥品和服務(wù)。

　　這個制度建設(shè)最核心的部分，就是如何支付醫(yī)療服務(wù)費用，如果仍然是以疾病治療為基礎(chǔ)來建設(shè)的話，會有很多漏洞被利用，產(chǎn)生誘導(dǎo)性需求。如果是按照維護(hù)健康打包付費，他就會想辦法讓你不生病，生病了也是用最具成本效益的辦法給你治療，剩下的錢歸他，在該制度下，醫(yī)患雙方的利益是相容的。

　　《21世紀(jì)》：很多人希望作為付費的第三方——醫(yī)保機構(gòu)來緩解醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)跟患者之間信息不對稱和議價能力落差太大的問題。但也有一些人擔(dān)心其中的法律風(fēng)險和道德風(fēng)險，您認(rèn)為該怎么解決這個矛盾？

　　劉國恩：這些風(fēng)險，可以通過法律規(guī)范和嚴(yán)格監(jiān)管來防范。不管是保險基金公司也好，政府機構(gòu)也好，還是NGO，都不重要?？梢酝ㄟ^立法，政府能夠管就管，不能管就交給專業(yè)化的組織來管。比如說由保險基金公司來進(jìn)行管理就比較容易，以后還會有更多規(guī)范化、專業(yè)化的機構(gòu)出現(xiàn)。

　　目前在中國主要還是政府設(shè)立的醫(yī)保機構(gòu)。即使是勞動和社會保障部門來管，也應(yīng)該是相對獨立出來的專業(yè)化機構(gòu)，要有一定的市場化、社會化的主體來競爭。比如說讓一些民間的基金公司來競爭，國家確定一定比例的管理費，對風(fēng)險的管理進(jìn)行一些界定，這些相對好辦，屬于金融范疇之內(nèi)的事情。

　　歸根到底，政府一手包辦來做的事情，問題是很大的。政府要做的事情，更多的是在提供公共服務(wù)、建立法律法規(guī)上面。公共服務(wù)包括信息的收集和發(fā)布，政府有強制手段，它可以作出全方位、強制性的要求，要求參與醫(yī)療服務(wù)的所有機構(gòu)提供信息，然后公開出來，增加透明度。你并不直接進(jìn)行干預(yù)，但是你把信息公之于眾，降低醫(yī)療服務(wù)市場上信息不對稱的程度，打破壟斷、賦權(quán)于消費者，讓他們到競爭性市場上去選擇。鼓勵競爭、**創(chuàng)新，達(dá)到資源的有效配置。

　　就醫(yī)改方案的總體思路，我認(rèn)為第一點是政府加強對籌資的主導(dǎo)；第二點是政府減少對醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的直接干預(yù)。第三點就是對醫(yī)療服務(wù)的購買機制、價格決定機制和費用支付制度進(jìn)行比較徹底的改革。不是現(xiàn)在的政府統(tǒng)一定價，也不是簡單的基于成本的定價，而應(yīng)該更科學(xué)地尊重其醫(yī)療手段的綜合價值——即成本效益價值，由供需均衡調(diào)節(jié)來實現(xiàn)其和諧的市場定價機制，提高資源配置的公平和效率程度。醫(yī)療服務(wù)雖然有其特性，但是和其他的商品服務(wù)一樣，應(yīng)該尊重最基本的供需調(diào)節(jié)和價值規(guī)律，在政府的有效管理和規(guī)范制度條件下，競爭程度的提高一定能促進(jìn)社會資源的增加，醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量增加，質(zhì)量上升，服務(wù)價格的趨于合理。