為更好地提高肝病相關(guān)救治水平，總結(jié)慢性乙型肝炎臨床治愈的經(jīng)驗(yàn)，繼“愈見(jiàn)乙肝2020慢乙肝臨床治愈病例賽”圓滿(mǎn)舉辦后，“愈見(jiàn)乙肝2021慢乙肝臨床治愈病例賽”再次啟航。

乙肝2020慢乙肝臨床治愈病例賽

能有幸參與【愈見(jiàn)乙肝2021慢乙肝臨床治愈病例賽】與全國(guó)諸多同仁同場(chǎng)競(jìng)技，是榮幸，更是擔(dān)當(dāng)。此次機(jī)會(huì)很難得，這次臨床治愈病例賽的影響也會(huì)很大，受到了多家權(quán)威醫(yī)院高度重視，本人及科室有責(zé)任和義務(wù)積極參與，有幸被選為13個(gè)優(yōu)秀病例之一進(jìn)入全國(guó)總決賽非常的榮幸！

通過(guò)此次競(jìng)賽，本人及科室受益匪淺，不僅提高了慢性乙肝臨床治愈診治能力，也找到自身存在的不足與短板，在今后工作中，將開(kāi)足馬力，按慢乙肝臨床治愈（珠峰）項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)，以慢乙肝實(shí)施方案為準(zhǔn)則，共譜慢乙肝臨床治愈新篇章，助力2030年消滅乙肝的宏偉目標(biāo)而努力。

下面分享一下此次參賽治愈案例相關(guān)信息，僅供大家參考。

【愈見(jiàn)乙肝2021】嬰兒慢乙肝甚至合并肝硬化患者臨床治愈之路——積極的個(gè)體化規(guī)范抗病毒治療

清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 甘雨

指導(dǎo)教師：董漪 教授

為更好地提高肝病相關(guān)救治水平，總結(jié)慢性乙型肝炎臨床治愈的經(jīng)驗(yàn)，繼“愈見(jiàn)乙肝2020慢乙肝臨床治愈病例賽”圓滿(mǎn)舉辦后，“愈見(jiàn)乙肝2021慢乙肝臨床治愈病例賽”再次啟航，各區(qū)域病例選拔賽一直在如火如荼的進(jìn)行中。

兒童慢乙肝患者是乙肝治療領(lǐng)域關(guān)注的特殊人群，我國(guó)已積累了大量關(guān)于兒童慢乙肝患者臨床治愈的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，證實(shí)兒童慢乙肝患者通過(guò)以聚乙二醇干擾素α（PEG IFNα）為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療可獲得更高的HBsAg清除率，且年齡越低HBsAg清除率越高（相關(guān)鏈接）。我們之前也有分享過(guò)多例成功獲得臨床治愈的兒童病例（相關(guān)鏈接一，二，三），均可以看出兒童慢乙肝患者接受基于PEG IFNα的抗病毒治療，可達(dá)到理想的治療目標(biāo)。但鑒于嬰兒慢乙肝患者病情復(fù)雜，治療策略上則需更加規(guī)范和謹(jǐn)慎。

本期將分享一例區(qū)域晉級(jí)賽選送的優(yōu)秀病例——嬰兒慢乙肝甚至合并肝硬化患者采取積極的個(gè)體化規(guī)范抗病毒治療策略，終獲臨床治愈。

病歷簡(jiǎn)介

患者姓名：劉XX

性別：女

年齡：8個(gè)月

主訴：HBsAg陽(yáng)性8個(gè)月，肝功異常5個(gè)月

家族史：舅舅、母親為乙肝，外祖父3兄弟均為乙肝，其中外祖父因肝癌去世

查體：營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，未見(jiàn)陽(yáng)性體征

個(gè)人史：出生后注射常規(guī)乙肝疫苗、乙肝免疫球蛋白

開(kāi)始治療時(shí)間：2016年8月

治療前檢查結(jié)果：

病毒學(xué)：HBV DNA: 1.39 × 105 IU/mL；

血清學(xué)：HBsAg: 5446 IU/mL;

HBsAb < 2 mIU/mL;

HBeAg: 1.18 COI;

HBeAb: 0.026 COI;

生化學(xué)：ALT: 38 U/L; AFP > 1210 ng/mL;

腹部超聲：肝膽胰脾未見(jiàn)明顯異常；

病理檢測(cè)：G3S3-4

肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，局部假小葉結(jié)構(gòu)形成，肝細(xì)胞較彌漫性水樣變性及氣球樣變，散在點(diǎn)灶狀壞死，可見(jiàn)融合灶狀壞死及橋接壞死，竇周炎顯著，肝竇內(nèi)可見(jiàn)吞噬色素顆粒的Kupffer細(xì)胞，匯管區(qū)擴(kuò)大，纖維組織增生，纖維間隔形成，大量混合性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，其中可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞，部分匯管區(qū)內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集浸潤(rùn)，淋巴濾泡結(jié)構(gòu)形成，中度界面炎；

HE染色

網(wǎng)染

診斷：嬰兒慢性乙型肝炎肝硬化，活動(dòng)進(jìn)展期

治療方案

注：LAM：拉米夫定；ETV：恩替卡韋；IFNα：干擾素α；PEG IFNα：聚乙二醇干擾素α；

治療過(guò)程

8周，HBV DNA、HBsAg大幅下降，HBeAg轉(zhuǎn)陰

HBV DNA: 356 IU/mL;

HBsAg: 1666 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;

HBeAg: 0.15 COI;

28周，HBV DNA繼續(xù)下降，HBsAg輕微下降，患者年齡達(dá)1歲，加用IFNα

HBV DNA: 79.8 IU/mL;

HBsAg: 1279 IU/mL; HBsAb < 2 mIU/mL;

64周，HBV DNA檢測(cè)不到，HBsAg繼續(xù)下降，患者年齡達(dá)2歲，LAM更換為ETV

HBV DNA低于檢測(cè)下限;

HBsAg: 435.8 IU/mL，HBsAb < 2 mIU/mL;

112周，HBsAg降至較低水平，且已有高水平的HBsAb出現(xiàn)，患者年齡達(dá)3歲，為了進(jìn)一步追求臨床治愈，IFNα更換為PEG IFNα，90μg/周

HBsAg: 122 IU/mL; HBsAb: 520 mIU/mL;

160周，HBsAg轉(zhuǎn)陰，HBsAb持續(xù)升高，獲得HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，患者年齡達(dá)4歲，體重18kg，PEG IFNα劑量換為135μg/周

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 782 mIU/mL;

鞏固治療至180周，維持HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBsAb高水平，停藥

HBsAg < 0.05 IU/mL; HBsAb: 589 mIU/mL;

停藥隨訪至230周，HBsAb持續(xù)升高，高達(dá)900 mIU/mL以上

指標(biāo)變化

治療過(guò)程中相關(guān)血清學(xué)指標(biāo)變化

治療過(guò)程中HBsAg和HBsAb變化

治療體會(huì)

1.此病例為嬰兒慢乙肝患者，系母嬰阻斷失敗，肝功出現(xiàn)異常，但腹部超聲顯示未見(jiàn)明顯異常，肝臟病理顯示中重度炎性損傷伴早期肝硬化，應(yīng)及早開(kāi)始抗病毒治療并控制病情；

2.在患兒的抗病毒治療中，考慮采取以干擾素α為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療為最佳，但在因年齡太小無(wú)法使用干擾素α的情況下，先使用LAM控制病情，符合年齡標(biāo)準(zhǔn)后及時(shí)加用短效干擾素α，并根據(jù)患兒年齡及體重的變化，及時(shí)調(diào)整ETV，并調(diào)整為長(zhǎng)效干擾素α。通過(guò)足療程的聯(lián)合治療，患兒不僅出現(xiàn)了HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，而且實(shí)現(xiàn)了HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，HBsAb持續(xù)在高水平，達(dá)到了理想的臨床治愈的目標(biāo)；

3.對(duì)于嬰兒活動(dòng)性乙肝伴肝硬化的治療應(yīng)規(guī)范用藥，及時(shí)調(diào)整，1歲以上用干擾素α，2歲以下選LAM，2歲或體重 ≥ 10kg換ETV，3歲以上換ETV聯(lián)合聚乙二醇干擾素α，同時(shí)按年齡和體重調(diào)整劑量；

4.在干擾素α/聚乙二醇干擾素α聯(lián)合核苷類(lèi)似物治療過(guò)程中，患兒無(wú)明顯發(fā)熱、食欲減退、生長(zhǎng)發(fā)育滯后等不良反應(yīng)，同時(shí)，血常規(guī)中中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)通過(guò)調(diào)整、在可耐受范圍之內(nèi)，干擾素α劑量無(wú)需減量，血小板計(jì)數(shù)、甲狀腺功能、自身抗體在抗病毒治療過(guò)程中也未出現(xiàn)異常，未影響干擾素α和聚乙二醇干擾素α的應(yīng)用，提示小年齡組兒童對(duì)于干擾素α 2-3年治療的耐受性還是相當(dāng)好的；

5.對(duì)于嬰兒病例的治療，需要與家長(zhǎng)充分溝通，取得理解和配合，才能完成艱苦的治療過(guò)程。

病例總結(jié)

1.兒童慢乙肝占我國(guó)兒童慢性肝病的絕大多數(shù)且缺乏臨床癥狀，極易造成漏診漏治。我國(guó)（包括臺(tái)灣）、日本等均報(bào)告小兒原發(fā)性肝細(xì)胞癌，最小僅8月齡；

2.在兒童慢乙肝，包括代償期肝硬化，進(jìn)行以聚乙二醇干擾素α/干擾素α為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，可以取得比更好的效果，且越早治療效果越好；

3.兒童慢乙肝由于在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，依年齡和體重的變化及時(shí)調(diào)整藥物，增加劑量尤為重要，療程要規(guī)范，并且注意個(gè)體化；

4.慢乙肝兒童對(duì)聚乙二醇干擾素α/干擾素α依從性?xún)?yōu)于，不良反應(yīng)的發(fā)生率和程度也低于；

5.對(duì)不良反應(yīng)的處理應(yīng)預(yù)防為主，如發(fā)熱、中性粒細(xì)胞下降等。

醫(yī)生介紹

甘雨 清華大學(xué)附屬北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院

清華長(zhǎng)庚醫(yī)院肝膽胰中心，副主任醫(yī)師，師從著名肝病專(zhuān)家張鴻飛教授。中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)肝臟病學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員。長(zhǎng)期從事肝病臨床工作近20年，指導(dǎo)參與數(shù)千例兒童肝臟穿刺術(shù)。

發(fā)表國(guó)內(nèi)外論文50余篇；參與“聚乙二醇干擾素治療兒童乙肝”的全球多中心GCP IIb-III期臨床實(shí)驗(yàn)；參與十一五國(guó)家科技重大專(zhuān)項(xiàng)課題“慢性乙型肝炎臨床治療方案的優(yōu)化及影響療效的因素”；參與中國(guó)肝炎防治基金會(huì)研究項(xiàng)目“評(píng)價(jià)pegasys治療HBeAg陽(yáng)性慢性乙肝兒童的療效和安全性”；參加中國(guó)肝炎基金會(huì)發(fā)起“中國(guó)慢性乙型肝炎臨床治愈(珠峰)工程項(xiàng)目”；參與實(shí)施中國(guó)兒童慢性乙肝抗病毒治療項(xiàng)目（萌芽項(xiàng)目）。

“愈見(jiàn)乙肝2021慢乙肝臨床治愈病例賽”全國(guó)總決賽即將打響！有幸被選為13個(gè)優(yōu)秀病例之一進(jìn)入全國(guó)總決賽非常的榮幸！

為了美好的明天，把乙肝病毒扼殺在“萌芽”狀態(tài)。中國(guó)的慢乙肝大部分源于兒童時(shí)期的乙肝病毒感染，因此，兒童時(shí)期的乙肝抗病毒治療意義尤為重要。此病例患兒為嬰兒乙型肝炎肝硬化活動(dòng)進(jìn)展期，從8月齡開(kāi)始抗病毒治療，隨著患兒的成長(zhǎng)，抗病毒治療方案逐漸調(diào)整，以IFNα/PEG IFNα為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療方案為最佳選擇，最終獲得了HBsAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且HBsAb持續(xù)在高水平狀態(tài)，達(dá)到了理想的臨床治愈的目標(biāo)。充分體現(xiàn)了，在我國(guó)兒童慢乙肝、包括代償期肝硬化，特別是在嬰幼兒的治療中，以PEG IFNα/IFNα為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療，可以取得比更好的療效，且越早治療效果越好。