【導(dǎo)言】：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(RSA)占妊娠總數(shù)的約5％左右，嚴(yán)重影響女性身心健康和婚姻幸福。隨著當(dāng)代年輕人的婚育計(jì)劃、生活方式、環(huán)境因素的改變，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。

陽(yáng)春三月，春意盎然，在第113個(gè)“三八”國(guó)際婦女節(jié)來(lái)臨之際，我們特別采訪了中國(guó)著名生殖免疫學(xué)專家教授有關(guān)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)問(wèn)題的最新專家意見(jiàn)，希望能幫助復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者和家庭全面了解復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，盡早獲得規(guī)范診治，早日實(shí)現(xiàn)為人父母的快樂(lè)和家庭的幸福！

·金杯銀杯不如百姓的“口碑”

“看復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，找！”是眾多患者口口相傳的一句話。曾經(jīng)有一位女士自20歲結(jié)婚后，反復(fù)流產(chǎn)了20多次（2010年之前的病例，現(xiàn)在大家就醫(yī)意識(shí)提高了，這么多次的病例幾乎沒(méi)有），最多的時(shí)候一年流產(chǎn)3次。她訪遍全國(guó)各地醫(yī)院求醫(yī)，都沒(méi)保胎成功。正當(dāng)她以為自己再也不能有孩子時(shí)，她找到了教授，先為她做了系統(tǒng)的檢查，從檢查的結(jié)果發(fā)現(xiàn)主要是免疫方面的問(wèn)題。經(jīng)過(guò)教授的治療，這位女士終于實(shí)現(xiàn)了成為一名母親的愿望。全國(guó)各地甚至國(guó)外的患者都紛紛前來(lái)求醫(yī)，“看到張教授，就看到了希望”。一位已自然流產(chǎn)十多次、瀕臨婚姻破裂和家庭關(guān)系崩潰的患者，在安胎成功后，感慨地說(shuō)：“是他們使我成為母親，也拯救了我們的婚姻。在這里，習(xí)慣性流產(chǎn)已經(jīng)不再習(xí)慣了”。

從醫(yī)40余年，教授在生殖免疫學(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中有極深的造詣，成為中國(guó)該領(lǐng)域的領(lǐng)頭人之一，尤其對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管反復(fù)移植失敗及女性不明原因不孕等深入研究和獨(dú)特診療效果。教授根據(jù)多年的研究發(fā)現(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外同行的學(xué)術(shù)進(jìn)展，總結(jié)出了一套治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的系統(tǒng)治療方法和孕期全程管理體系，而且緊跟學(xué)術(shù)發(fā)展，不斷更新診治方案，保胎成功率保持在90-95%以上。教授是中國(guó)將低分子肝素、免疫球蛋白用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治、保胎的第一人，也是中國(guó)首個(gè)“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治專家共識(shí)”撰寫(xiě)人。

自2003年開(kāi)始，張教授作為大會(huì)主席，已連續(xù)舉辦20界全國(guó)女性生殖免疫及相關(guān)疾病學(xué)習(xí)班，將他及團(tuán)隊(duì)在生殖免疫臨床中的研究發(fā)現(xiàn)和經(jīng)驗(yàn)，定期與國(guó)內(nèi)婦產(chǎn)科醫(yī)生分享和探討，極大推動(dòng)了生殖免疫的學(xué)科發(fā)展、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治診療水平的提高、生殖疑難雜癥的多學(xué)科聯(lián)合診療，從最開(kāi)始的幾十位學(xué)員到現(xiàn)在的1000多人參會(huì)，可以看到對(duì)生殖免疫快速發(fā)展和復(fù)發(fā)性流產(chǎn)規(guī)范診治的巨大貢獻(xiàn)和成效，幫助更多患者成功懷孕，挽救更多家庭幸福。

【科普答疑】：什么是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)？

由教授牽頭撰寫(xiě)的《復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治的專家共識(shí)（2022）》中定義為：與同一配偶連續(xù)發(fā)生2次及以上在妊娠28周之前的妊娠丟失定義為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，包括生化妊娠。生化妊娠丟失與臨床妊娠丟失一樣，都會(huì)影響復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的懷孕成功率。

雖然專家共識(shí)中對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)定義為妊娠28周之前的妊娠丟失，但對(duì)于妊娠26周之后的晚期流產(chǎn)，如孕婦家屬要求或者是醫(yī)療機(jī)構(gòu)有搶救能力的話，也應(yīng)盡量去救治妊娠26周以后、甚至妊娠24周以后的晚期流產(chǎn)兒。

年齡越大，流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)越大，20-29歲女性發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)最低，30歲之后顯著上升，45歲以后流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)50%以上。

流產(chǎn)次數(shù)越多，再次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)越大，隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加，再次流產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)將顯著增加，尤其是發(fā)生3次及以上流產(chǎn)的女性，其流產(chǎn)的再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)40%以上。

在發(fā)生2次流產(chǎn)時(shí)，就需要積極看醫(yī)，避免再次流產(chǎn)的發(fā)生。對(duì)于僅有1次流產(chǎn)的患者，再次流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)小，除非有明確家族史或相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)外（如自身免疫性疾病），不需要進(jìn)行全面病因篩查。

【科普答疑】：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因有哪些？需要做哪些檢查？

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因非常復(fù)雜，個(gè)體差異較大，即使同一個(gè)人，不同時(shí)期的流產(chǎn)病因也不一樣，需要個(gè)體化分析和查找原因。復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的原因主要包括：遺傳因素、解剖因素、免疫因素、血栓前狀態(tài)、內(nèi)分泌紊亂、男性因素以及環(huán)境因素等。流產(chǎn)物染色體異常發(fā)生率超過(guò)50%。在母體病因中，自身免疫因素占比第一（約30%），血栓前狀態(tài)占比第二（15%~30%），生殖道解剖異常、內(nèi)分泌異常及感染因素占比相對(duì)較少。

早期（孕13周之前）流產(chǎn)主要以免疫因素比較多見(jiàn)，晚期（孕14周之后）流產(chǎn)主要以免疫因素、解剖因素以及血栓因素比較多見(jiàn)。

對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，應(yīng)根據(jù)病因與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)程度的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)篩查：初篩主要篩查循證證據(jù)顯示有明確相關(guān)性的病因，證據(jù)提示相關(guān)性還不明確的病因，在初篩未發(fā)現(xiàn)異常時(shí)再進(jìn)一步篩查。

[遺傳因素]：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)夫婦雙方進(jìn)行染色體核型分析，對(duì)流產(chǎn)胚胎組織進(jìn)行染色體核型分析，有條件可聯(lián)合染色體微陣列分析；有助于明確流產(chǎn)原因，為再次妊娠風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及遺傳咨詢提供依據(jù)。反復(fù)出現(xiàn)胚胎或胎兒染色體異常者，可考慮PGT。

[解剖因素]：常規(guī)進(jìn)行盆腔超聲檢查初步評(píng)估子宮的解剖結(jié)構(gòu)；對(duì)疑似存在子宮解剖結(jié)構(gòu)異常者，進(jìn)一步三維超聲檢查、宮腔鏡或腹腔鏡檢查和治療。

子宮頸機(jī)能不全的患者，在產(chǎn)前篩查結(jié)果無(wú)異常的情況下，于孕12~16周行預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)、或在超聲監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)子宮頸進(jìn)行性縮短時(shí)實(shí)施應(yīng)激性子宮頸環(huán)扎術(shù)。

[免疫因素]：初篩磷脂抗體綜合征（APS）的典型抗磷脂抗體狼瘡抗凝物L(fēng)A、抗心磷脂抗體aCL及抗β2糖蛋白結(jié)構(gòu)域1抗體antiβ2GPⅠAb。同時(shí)進(jìn)行其他自身免疫性疾病的初步篩查，如抗雙鏈 DNA 抗體、抗核抗體譜等。

[血栓前狀態(tài)]：進(jìn)行遺傳性血栓前狀態(tài)PTS篩查，包括：凝血常規(guī)、蛋白 C、蛋白S、抗凝血酶Ⅲ、血清同型半胱氨酸、血小板聚集率檢測(cè)；除非合并 PTS 的高危因素，不推薦常規(guī)行血栓彈力圖、凝血因子、MTHFR基因或其他凝血因子基因的檢測(cè)。同時(shí)進(jìn)行經(jīng)典磷脂抗體檢測(cè)排除APS相關(guān)獲得性PTS。

[內(nèi)分泌因素]：甲功及甲狀腺抗體（T3、T4、FT3、FT4、TSH、TPOAb、TGAb）。月經(jīng)周期異常者行性激素檢查。有可疑糖代謝異常者，行空腹及餐后血糖篩查，必要時(shí)行口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）和胰島素釋放試驗(yàn)?？梢筛呙谌樗匮Y者行血清催乳素檢查。

[不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)]：經(jīng)過(guò)系統(tǒng)篩查仍然無(wú)法找到病因的為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，是排除性診斷。

【科普答疑】：如何讓復(fù)發(fā)性流產(chǎn)不再?gòu)?fù)發(fā)？

1.孕前明確病因、對(duì)癥治療：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者是否成功生下寶寶，主要與病因有關(guān)。對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的治療，需根據(jù)篩查的結(jié)果，分析出與復(fù)發(fā)性流產(chǎn)相關(guān)的主要因素和次要因素，對(duì)主要因素給予針對(duì)性的治療，對(duì)次要因素如果綜合治療能夠兼顧的話就給予綜合治療。

如患者病因明確且輕微，可能治療后很容易懷孕成功；如患者病因不明，可能在治療過(guò)程中針對(duì)性不明確，試探性治療，處理相對(duì)難一些。此外，準(zhǔn)確評(píng)估個(gè)體危險(xiǎn)因素，給予正確、恰當(dāng)?shù)闹委?，提高成功懷孕的機(jī)率。

總的來(lái)講，病因明確的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，治療效果是相對(duì)比較好的，對(duì)于不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者，可以根據(jù)患者的個(gè)人情況給予個(gè)體化的試探性治療方案，包括淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫、免疫球蛋白、免疫抑制劑、腫瘤壞死因子拮抗劑、粒細(xì)胞集落刺激因子等，但均不推薦作為常規(guī)治療方法。

2.孕后全程管理：對(duì)于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕后的管理，密切監(jiān)測(cè)和個(gè)體化治療調(diào)整非常重要。由于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠后再次流產(chǎn)、胎兒先天性缺陷、妊娠中晚期并發(fā)癥的發(fā)生率高，產(chǎn)科將其作為高危妊娠來(lái)進(jìn)行管理，因而相較于普通孕產(chǎn)婦，應(yīng)更加密切地監(jiān)測(cè)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者胎兒的發(fā)育情況。建議孕早期每周監(jiān)測(cè)早孕指標(biāo)，每個(gè)月做一次B超，觀察胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況，妊娠中晚期時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者胎盤(pán)的功能，沒(méi)有任何并發(fā)癥的情況下，建議在38~39周終止妊娠；如果有并發(fā)癥或者合并癥的情況下，應(yīng)適時(shí)終止妊娠。

3.適時(shí)終止妊娠：復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者終止妊娠的時(shí)機(jī)非常重要，很多產(chǎn)科醫(yī)生尚未理解或掌握復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診治，依然按照常規(guī)產(chǎn)科的診療思路，在預(yù)產(chǎn)期之前不引產(chǎn)，甚至對(duì)于低危妊娠的患者到了41周才引產(chǎn)，而隨著妊娠的進(jìn)展，尤其在妊娠中晚期，妊娠合并癥的病情可能會(huì)加重，患者胎盤(pán)功能下降，容易導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧。因此，對(duì)于38～39周和適時(shí)終止妊娠的概念，大家需要掌握。

4.患者的配合和家人的支持：這是一個(gè)非常關(guān)鍵的因素是。信任醫(yī)生、按醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，保持良好的心態(tài)，都會(huì)更有利于診治成功、早日抱嬰回家。

【專家檔案】：

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院圍產(chǎn)?？魄叭沃魅?，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，中國(guó)著名生殖免疫·流產(chǎn)診治專家，中國(guó)首個(gè)“復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治專家共識(shí)”撰寫(xiě)人，中國(guó)將低分子肝素、免疫球蛋白用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)診治、保胎第一人。

從事婦產(chǎn)科臨床工作近40年，主要研究方向?yàn)樯趁庖邔W(xué)和圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)，尤其致力于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管嬰兒多次失敗及不明原因不孕的研究和診療工作，圍繞母胎細(xì)胞免疫、體液免疫、細(xì)胞因子表達(dá)微循環(huán)易栓傾向等諸多環(huán)節(jié)和因素進(jìn)行了深入研究。通過(guò)對(duì)生殖免疫的深入研究，采取對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、試管反復(fù)失敗及不明原因不孕患者進(jìn)行綜合免疫學(xué)治療的方法，增強(qiáng)母體對(duì)妊娠產(chǎn)物的容受性，獲得良好的妊娠結(jié)局，目前臨床成效顯著，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)保胎成功率達(dá)90%以上。

曾任世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)會(huì)長(zhǎng)?，F(xiàn)任中華婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組成員、中華婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)妊娠期高血壓疾病學(xué)組副組長(zhǎng)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分化圍產(chǎn)感染與免疫學(xué)組副組長(zhǎng)、、廣東省健康教育協(xié)會(huì)婦產(chǎn)科專委會(huì)主任委員、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)生殖免疫與優(yōu)生學(xué)會(huì)副主任委員、廣東省健康管理學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)副主任委員、廣東省醫(yī)師協(xié)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)會(huì)副主任委員、廣東省助產(chǎn)協(xié)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)早產(chǎn)及流產(chǎn)學(xué)組組長(zhǎng)等。并為International Obstetrics and Gynecology雜志特邀審稿專家，以及《中華婦產(chǎn)科》雜志、《中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)》雜志、《中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科》雜志等十余家國(guó)內(nèi)知名雜志編委。主持和承擔(dān)國(guó)家科技攻關(guān)計(jì)劃分課題、國(guó)家自然科學(xué)基金、廣東省科技計(jì)劃、廣東省衛(wèi)生廳基金等各項(xiàng)科研課題多項(xiàng)，均獲得了重要成果。參編多本專著和眾多生殖領(lǐng)域?qū)＜夜沧R(shí)和指南。

— — — 【出診時(shí)間和地址】 — — —

木棉花生殖連鎖：

[廣州越秀] 周三、周五、周日（上午）

地址：廣州市越秀區(qū)楊箕大街21號(hào)德馨新天地商B3棟三樓

[廣州天河] 周一（上午）

地址：廣州市天河區(qū)華強(qiáng)路9號(hào)保利克洛維中盈大廈3層

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院：廣東省廣州沿江西路107號(hào)

[特診中心] 周二（下午）