控制性超排卵 (controlled ovrian hyperstimulation，COH)是IVF-ET技術(shù)的重要環(huán)節(jié)，COH是為了一次獲取適當數(shù)量的卵子以提高妊娠的機率。卵巢對COH的反應(yīng)是影響妊娠結(jié)局的重要因素，不同的卵巢反應(yīng)會對妊娠結(jié)局產(chǎn)生不同的影響，適當?shù)穆殉卜磻?yīng)會使妊娠結(jié)局達最佳水平。

卵巢低反應(yīng)

卵巢低反應(yīng)在COH中表現(xiàn)為較低的E2峰值及較少的卵泡數(shù)，其發(fā)生并非罕見，在一項最新的研究中，行COH的人群中卵巢低反應(yīng)發(fā)生率為11.9%。目前對卵巢低反應(yīng)沒有明確統(tǒng)一的定義，2004年Kailasm在年齡＜40歲的患者中定義“卵巢低反應(yīng)”為：當FSH使用量≥300IU/d或總使用量≥3000IU時，獲得的卵子數(shù)＜4個。但該定義是否準確，仍有待考證。目前大多數(shù)的研究根據(jù)獲卵數(shù)、hCG注射當日E2峰值及促排卵當日的卵泡數(shù)量作為卵巢反應(yīng)的診斷依據(jù)。其中獲卵數(shù)的多少被很多研究采用，一般＜3~5個被定義為卵巢低反應(yīng)。

獲得的卵子母細胞只有處于MⅡ期才能受精，卵巢低反應(yīng)者募集的卵泡數(shù)量少，最終能夠發(fā)育為可供移植的優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)目會更少。穿刺促排卵時甚至可能無法取到卵子，造成低反應(yīng)患者最終無胚胎移植，周期取消率要遠遠高于正常反應(yīng)患者，臨床妊娠率明顯降低。尤其是年齡＞37歲的患者，當獲卵數(shù)＜5時，其臨床妊娠率極低，只有3%左右，年輕患者為14%。

卵巢低反應(yīng)可通過增加FSH劑量等方法來提高獲卵數(shù)，但如果患者第一次接受促排卵治療時為低反應(yīng)，那么在以后的治療周期中不管怎樣提高卵巢反應(yīng)，增加獲卵數(shù)及可移植胚胎，最終的臨床妊娠率仍舊很低。

卵巢低反應(yīng)患者如果不能改善促排卵效果，目前可使用自然周期或改良型自然周期(MNC-IVF)方案，Check的研究中，自然周期的臨床妊娠率/ET為21.1%，活產(chǎn)率/ET達15.8%。MNC-IVF累計妊娠率在臨床可達到較好的滿意度，治療3個周期后，累計妊娠率為20.8%，9個周期后累計妊娠率為44.4%。另外助孕IVF-ET治療也是解決卵巢低反應(yīng)的另一種較好的方法。

自然周期IVF-ET是在月經(jīng)周期的第9日或第一0日，超聲檢測卵泡自發(fā)生長情況，當卵泡直徑達到14mm左右時每日檢測血或尿黃體生成激素峰(LH)，卵泡直徑達到18mm或LH峰出現(xiàn)時肌注hCG，之后24h或36h經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下促排卵，受精、移植同常規(guī)IVF。MNC-IVF即在卵泡發(fā)育到直徑達14mm時，開始使用GnRH拮抗劑以防止LH峰的提前出現(xiàn)及排卵時間的不確定性，同時使用FSH以防雌激素水平的回落，當卵泡直徑達到16mm時肌注hCG，之后24h或36h經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)下促排卵。

這種治療方案的優(yōu)點：

① 卵巢刺激最小，不用擔(dān)心COH對胚胎著床的影響;

② 只有一個優(yōu)勢卵泡發(fā)育，促排卵操作簡便，耗時短;

③ 無需擔(dān)心OHSS的發(fā)生，安全系數(shù)高;

④ 周期治療所需時間短;

⑤ 周期治療失敗后即可進入下一周期繼續(xù)治療，重復(fù)性好;

⑥ 單胚胎移植可減少多胎妊娠風(fēng)險。

正常的卵巢反應(yīng)

在正常的卵巢反應(yīng)下，COH使獲卵數(shù)增加，成熟卵子母細胞增多，可為患者在移植胚胎時提供更大的選擇空間，并且可以適當增加移植胚胎數(shù)，從而顯著提高妊娠率。

年齡是影響妊娠結(jié)局的重要因素，隨著年齡的增加，卵子質(zhì)量降低，妊娠率也會下降。 在獲卵數(shù)≤4時， ＞42歲的患者臨床妊娠率僅為＜33歲患者的1/3，但是通過增加獲卵數(shù)，從中選擇優(yōu)質(zhì)胚胎移植，可提高高齡患者妊娠率，在獲卵數(shù)＞8時，其臨床妊娠率增加，為低獲卵數(shù)時的3倍。

獲卵數(shù)的適當增加， 使可移植胚胎數(shù)增多， 即使本周期治療失敗， 還可以在下個周期行凍胚移植， 凍胚移植不但可以避免重復(fù)的卵巢刺激及痛苦的穿刺促排卵， 而且可減少移植胚胎數(shù)目， 避免多胎妊娠風(fēng)險，行保存胚胎單胚移植累計妊娠率已＞50%。

獲卵數(shù)的適當增加可以提高臨床妊娠率，但是目前對于最佳卵巢反應(yīng)的研究并不多， 在對7422名行不孕治療患者的一項調(diào)查中觀察到：對于＜38歲行常規(guī)長方案治療的患者，獲卵數(shù)為13時臨床妊娠率比較高，無論是低于或高于這個獲卵數(shù)，臨床妊娠率都會降低，也就是說存在一個最佳的卵巢刺激強度，在這種刺激強度下可獲得高質(zhì)量的胚胎，且不會損害子宮內(nèi)膜的容受性， 使得臨床妊娠率達到最佳水平。但是該項調(diào)查對最佳卵巢反應(yīng)的評價只是從臨床妊娠率方面考慮，其實還應(yīng)考慮到其他一些重要因素，如：卵巢過度刺激綜合征的發(fā)生，最終的活產(chǎn)率等等。所以目前對于最佳卵巢反應(yīng)并無明確統(tǒng)一的結(jié)論，有待于進一步的研究。

卵巢高反應(yīng)

COH 是為了募集多個卵泡生長以獲得較多的成熟卵子母細胞，在移植胚胎時有較大的選擇性，最終提高妊娠的成功率，只要避免卵巢過度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生，“獲得越多的卵子越好”。這種觀念被越來越多的人反對。卵巢高反應(yīng)對妊娠結(jié)局的影響主要有以下幾個方面：

受精率下降

COH后卵巢高反應(yīng)會使獲得的卵子母細胞中的未成熟卵子母細胞比例增多，當獲卵數(shù)≤3時，未成熟卵子母細胞比例為3.9%，而獲卵數(shù)＞20時，未成熟卵子母細胞比例上升為26%，從而使獲得的總卵子母細胞受精率下降。

著床率下降

造成胚胎著床率下降的原因包括2方面：

① 胚胎質(zhì)量下降

胚胎質(zhì)量是否下降存在爭論，Valbuena的體外實驗認為高水平的E2會在卵裂期對胚胎產(chǎn)生毒性作用， 使得胚胎的黏附能力下降， 但更多的研究傾向于胚胎質(zhì)量并沒有下降，因為對高反應(yīng)患者胚胎移植前的遺傳篩查顯示可移植胚胎的比例并沒有下降，將高反應(yīng)患者的保存胚胎行凍胚移植時，高反應(yīng)組與正常卵巢反應(yīng)組的著床率無統(tǒng)計學(xué)差異，并且將高反應(yīng)患者的胚胎用于助孕治療時，其妊娠結(jié)局也較好。

② 子宮內(nèi)膜容受性下降

卵巢高反應(yīng)患者的雌激素水平過高，子宮內(nèi)膜腺體和間質(zhì)細胞之間發(fā)育不同步，內(nèi)膜環(huán)境不利于胚胎著床，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性下降， 胚胎的著床率下降。另外高反應(yīng)患者子宮內(nèi)膜血流的變化也會影響子宮內(nèi)膜容受性。但也有研究不同意此觀點，他們的研究結(jié)果表明：卵巢高反應(yīng)患者甚至在OHSS患者中胚胎的著床率并沒有下降。

卵巢高反應(yīng)除了對妊娠結(jié)局的影響外，還存在很多問題：

① 卵子的利用效率降低，Inge的研究中，卵巢高反應(yīng)組分娩1個嬰兒需花費51.5個卵子，中、低反應(yīng)組分別為24.9和9.6個卵子，計算下來卵巢高反應(yīng)、正常反應(yīng)及低反應(yīng)組卵子利用效率分別為：1.9%、4%、10.4%。隨著獲卵數(shù)的增加，卵子的利用效率在降低，也就是說，提高的妊娠率是以“浪費”卵泡為代價的。IVF-ET技術(shù)發(fā)展20多年以來，卵子的利用效率沒有明顯提高。

② 剩余胚胎數(shù)量增多，這些胚胎的保存以及處理背后隱藏著很多問題，如花費、倫理以及宗教等一系列的問題。

③ 卵巢過度刺激綜合征(OHSS)：卵巢高反應(yīng)極易并發(fā)OHSS，一項對亞洲117名亞洲女性的研究顯示：當獲卵數(shù)≥15且E2高峰值＞4500pg/ml時，預(yù)測中重度OHSS的敏感性為75%，特異性為100%。

COH后卵巢的反應(yīng)是決定妊娠結(jié)局的重要因素，隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展和研究的深入，人們越來越認識到COH的目的不是以最多而是最佳的獲卵數(shù)為目標。最佳的卵巢反應(yīng)既不影響妊娠結(jié)局又充分利用卵子，而且減少并發(fā)癥的發(fā)生，最佳卵巢反應(yīng)究竟如何衡量，有待進一步的研究，使其能很好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。