摘要：其次，必須把肺炎與其他類似肺炎區(qū)別開(kāi)來(lái)。重癥肺炎目前還沒(méi)有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)可認(rèn)為重癥肺炎。因此，可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來(lái)估計(jì)可能的病原體類型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。

　　一、確定肺炎診斷

　　首先必須把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開(kāi)來(lái)。呼吸道感染雖然有咳嗽、咳痰和發(fā)熱等癥狀，但各有其特點(diǎn)，上下呼吸道感染無(wú)肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)，胸部X線檢查可鑒別。其次，必須把肺炎與其他類似肺炎區(qū)別開(kāi)來(lái)。肺炎常需與下列疾病鑒別。

　?。ㄒ唬┓谓Y(jié)核 肺結(jié)核多有全身中毒癥狀，如午后低熱、盜汗、疲乏無(wú)力、體重減輕、失眠、心悸等。X線胸片見(jiàn)病變多在肺尖或鎖骨上下，密度不勻，消散緩慢，且可形成空洞或肺內(nèi)播散。痰中可找到結(jié)核桿菌。一般抗菌藥物治療無(wú)效。

　?。ǘ┓伟?多無(wú)急性感染中毒癥狀，有時(shí)痰中帶血絲。血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不高，若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診。肺癌可伴發(fā)阻塞性肺炎，經(jīng)抗生素治療后肺炎癥不易消散，或可見(jiàn)肺門淋巴結(jié)腫大，有時(shí)出現(xiàn)肺不張。若經(jīng)過(guò)抗生素治療后肺部炎癥不易消散，或暫時(shí)消散后于同一部位再出現(xiàn)肺炎，應(yīng)密切隨訪，對(duì)其是有吸煙史及年齡較大的患者，更需加以注意，必要時(shí)進(jìn)一步做CT、MRI、纖維支氣管鏡和痰脫落細(xì)胞等檢查，以免貽誤診斷。

　?。ㄈ┘毙苑文撃[ 早期臨床表現(xiàn)與肺炎鏈球菌肺炎相似。但隨著病程病程進(jìn)展，咳出大量膿臭痰為肺膿腫的特佂。X光片顯示膿腔及氣液平，易與肺炎相鑒別。

　　（四）肺血栓栓塞 肺血栓栓塞癥多有靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，如血栓情靜脈炎、心肺疾病、創(chuàng)傷、手術(shù)和腫瘤等病史，可發(fā)生咯血、暈厥，呼吸困難較明顯，頸靜脈充盈，X光線胸片示區(qū)域性肺紋理減少，有時(shí)可見(jiàn)尖端指向肺門的楔形陰影，動(dòng)脈血?dú)夥治龀Ｒ?jiàn)低氧血癥及低碳酸血癥。D-二聚體、CT肺動(dòng)脈造影、放射性核素肺通氣/灌注掃描和MRI等檢查可幫助進(jìn)行鑒別。

　　（五）非感染性肺部浸潤(rùn) 還需排除非感染性肺部疾病，如肺間質(zhì)纖維化、肺水腫、肺不張、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥和肺血管炎等。

        新生兒或小嬰兒大腦皮層和神經(jīng)細(xì)胞的發(fā)育不完善，神經(jīng)細(xì)胞之間以及神經(jīng)細(xì)胞與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞之間的正常聯(lián)系還未完全建立[[編輯推薦：寶寶缺鈣也會(huì)被誤診為肺炎]]

　　二、評(píng)估嚴(yán)重程度

　　如果肺炎的診斷成立，評(píng)價(jià)病情的嚴(yán)重程度、肺部炎癥的播散和全身炎癥反應(yīng)程度。除此之外患者如有下列危險(xiǎn)因素會(huì)增加肺炎的嚴(yán)重程度和死亡危險(xiǎn)：

　　（一）病史 年齡＞65歲；存在基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、糖尿病、慢性心、腎功能不全、慢性肝病、一年內(nèi)住過(guò)院、疑有誤吸、神志異常、脾切除術(shù)后狀態(tài)、長(zhǎng)期嗜酒或營(yíng)養(yǎng)不良。

　　（二）體佂 呼吸頻率＞30次/分；脈搏≥120次/分；血壓＜90/60mmHg; 體溫≥40℃或≤35℃；意識(shí)障礙；存在肺外感染病灶如腦膜炎，甚至敗血癥（感染中毒癥）。

　?。ㄈ?shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 血白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞20X109/L；呼吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaCO2）＞50mmHg; 血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；血紅蛋白＜90g/L或血紅細(xì)胞比容＜0.30；血漿白蛋白25g/L；感染中毒癥或彌散性血管內(nèi)凝血的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間和部分激活的凝血活酶時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少；X線胸片病變累及一個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液。

　　重癥肺炎目前還沒(méi)有普遍認(rèn)同的標(biāo)準(zhǔn)，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、氣體交換惡化伴高碳酸血癥或持續(xù)低氧血癥)、循環(huán)支持(血流動(dòng)力學(xué)障礙、外周低灌注)和需要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和治療(肺炎引起的感染中毒癥或基礎(chǔ)疾病所致的其他器官功能障礙)可認(rèn)為重癥肺炎。目前許多國(guó)家制定了重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，雖然有所不同，但均注重肺部病變的范圍、器官灌注和氧合狀態(tài)。

　　我國(guó)制定的重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)如下：

　?。ǎ保┮庾R(shí)障礙；

　　（２）呼吸頻率>30次／分；

　?。ǎ常㏄aU2~60mmHg、Pa02／nQ<300，需行機(jī)械通氣治療；

　?。ǎ矗┭獕?lt;90／60mnHgI；

　　（５）胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48小時(shí)內(nèi)病變擴(kuò)大≥50％；

　?。ǎ叮┥倌颍耗蛄?lt;20ml／h，或<80ml／4h，或急性腎衰竭需要透析治療。

　　　三、確定病原體

　　由于人類上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因此，途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰極易受到污染，影響致病菌的分離和判斷。同時(shí)應(yīng)用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。因此，在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集，避免污染，及時(shí)送檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。目前常用的獲取標(biāo)本的方法有：

　　(一)痰 痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞，白細(xì)胞<1：2．5，可作為污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu／ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；≤104cfu／ml，

　　則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106fu／ml，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。

　　(二)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu／ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

　　(三)防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB) 如細(xì)菌濃度≥103cfu／ml，可認(rèn)為是感染的病原體。

　　(四)支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL) 如細(xì)菌濃度≥104cfu／ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu／ml，可認(rèn)為是致病菌。

　　(五)經(jīng)皮細(xì)針抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA) 這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對(duì)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不能確定者。

　　(六)血和胸腔積液培養(yǎng) 血和胸腔積液培養(yǎng)是簡(jiǎn)單易行的肺炎的病原學(xué)診斷方法。肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋，血培養(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過(guò)皮膚，故其結(jié)果需排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌的污染。

　　明確病原學(xué)診斷有助于臨床治療，尤其對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎。但是，病原學(xué)診斷的陽(yáng)性率和特異性不高，而且培養(yǎng)結(jié)果滯后，不利于指導(dǎo)早期的抗菌藥物治療。因此，可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來(lái)估計(jì)可能的病原體類型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。