三、確定病原體

　　由于人類(lèi)上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有許多微生物，即所謂的正常菌群，因此，途經(jīng)口咽部的下呼吸道分泌物或痰極易受到污染，影響致病菌的分離和判斷。同時(shí)應(yīng)用抗生素后可影響細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。因此，在采集呼吸道培養(yǎng)標(biāo)本時(shí)盡可能在抗生素應(yīng)用前采集，避免污染，及時(shí)送檢，其結(jié)果才能起到指導(dǎo)治療的作用。目前常用的獲取標(biāo)本的方法有：

　　(一)痰 痰標(biāo)本采集方便，是最常用的下呼吸道病原學(xué)標(biāo)本。室溫下采集后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)送檢。先直接涂片，光鏡下觀察細(xì)胞數(shù)量，如每低倍視野鱗狀上皮細(xì)胞＜10個(gè)，白細(xì)胞>25個(gè)，或鱗狀上皮細(xì)胞，白細(xì)胞<1：2．5，可作為污染相對(duì)較少的“合格”標(biāo)本接種培養(yǎng)。痰定量培養(yǎng)分離的致病菌或條件致病菌濃度≥10%7cfu／ml，可認(rèn)為是肺炎的致病菌；≤104cfu／ml，

　　則為污染菌；介于兩者之間，建議重復(fù)痰培養(yǎng)，如連續(xù)分離到相同細(xì)菌，濃度105～106fu／ml，兩次以上，也可認(rèn)為是致病菌。

　　(二)經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引 受口咽部細(xì)菌污染的機(jī)會(huì)較咳痰為少，如吸引物細(xì)菌培養(yǎng)濃度≥105cfu／ml可認(rèn)為是感染病原菌，低于此濃度者則多為污染菌。

　　(三)防污染樣本毛刷(protectedspemmenbrush，PSB) 如細(xì)菌濃度≥103cfu／ml，可認(rèn)為是感染的病原體。

　　(四)支氣管肺泡灌洗(bronchialalveolarlavage，BAL) 如細(xì)菌濃度≥104cfu／ml，防污染BAL標(biāo)本細(xì)菌濃度≥103cfu／ml，可認(rèn)為是致病菌。

　　(五)經(jīng)皮細(xì)針抽吸(percutaneousfine—needleaspiration，PFNA) 這種方法的敏感性和特異性很好，但由于是創(chuàng)傷性檢查，容易引起并發(fā)癥，如氣胸、出血等，應(yīng)慎用。臨床一般用于對(duì)抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療無(wú)效或其他檢查不能確定者。

　　(六)血和胸腔積液培養(yǎng) 血和胸腔積液培養(yǎng)是簡(jiǎn)單易行的肺炎的病原學(xué)診斷方法。肺炎患者血和痰培養(yǎng)分離到相同細(xì)菌，可確定為肺炎的病原菌。如僅血培養(yǎng)陽(yáng)性，但不能用其他原因如腹腔感染、靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染等解釋?zhuān)囵B(yǎng)的細(xì)菌也可認(rèn)為是肺炎的病原菌。胸腔積液培養(yǎng)的細(xì)菌可認(rèn)為是肺炎的致病菌。由于血或胸腔積液標(biāo)本的采集均經(jīng)過(guò)皮膚，故其結(jié)果需排除操作過(guò)程中皮膚細(xì)菌的污染。

　　明確病原學(xué)診斷有助于臨床治療，尤其對(duì)于醫(yī)院獲得性肺炎。但是，病原學(xué)診斷的陽(yáng)性率和特異性不高，而且培養(yǎng)結(jié)果滯后，不利于指導(dǎo)早期的抗菌藥物治療。因此，可根據(jù)肺炎是社區(qū)或醫(yī)院獲得來(lái)估計(jì)可能的病原體類(lèi)型，發(fā)生在住院早期的醫(yī)院獲得性肺炎病原體與社區(qū)獲得性肺炎基本相同。