臨床工作中通常將骨盆環(huán)失去穩(wěn)定性的骨盆骨折稱之為重度骨盆骨折。一百多年前，malagaigne即描述了垂直分離型骨盆骨折，但時(shí)至今日重度骨盆骨折仍是一個(gè)尚未圓滿解決的問題。骨盆骨折的發(fā)病率為20～35.2/10萬/年，占骨關(guān)節(jié)損傷的1%～3%，占住院骨折病人的1.5%～4.8%，但休克發(fā)生率高達(dá)19%～50%，合并傷較多(膀胱傷6%～11%，尿道傷4%～14%，直腸傷1.2%～3.4%，骨盆神經(jīng)傷10%～15%，血管傷2.4%～20%，在女性生殖道傷13.6%～17%)，且常伴發(fā)顱腦、胸、腹或骨關(guān)節(jié)損傷。重度骨盆骨折系高能量外力所致，25%～84.5%為交通傷，常是有合并傷或伴發(fā)傷的多發(fā)傷者，其iss多>20或25，傷情重，易引發(fā)脂肪栓塞綜合征、凝血障礙、全身炎癥反應(yīng)綜合征、感染、器官功能不全綜合征、血栓-栓塞癥等并發(fā)癥，危及傷員生命，其死亡率為5%～20%;而開放性骨盆骨折可高達(dá)30%～50%[5]。80年代以來重度骨盆骨折救治效果不斷得到改善，主要有賴于3個(gè)方面的進(jìn)展：盡早固定不穩(wěn)定骨盆骨折，控制出血，救治休克;多學(xué)科(包括sicu或ticu)協(xié)同救治有重度骨盆骨折的多發(fā)傷者;手術(shù)復(fù)位和固定有明顯移位的不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折。

　　1. 在院前和急診科及早識別、診斷和固定重度骨盆骨折。文獻(xiàn)報(bào)道中12.1%～37.3%的多發(fā)傷患者有骨盆骨折，在早期救治階段中延遲以至遺漏骨盆骨折的情況仍時(shí)有發(fā)生，為此，freeland在檢查多發(fā)傷傷員的“crash plan”方案中將p(骨盆)列入，以提醒醫(yī)師。在院前或傷員剛到達(dá)急診科時(shí)，下列因素應(yīng)作為骨盆骨折的危險(xiǎn)因素：(1)機(jī)動(dòng)車傷，坑道作業(yè)礦車傷，高能量外力撞擊，砸壓骨盆部位;(2)被覆骨盆部位的皮膚和軟組織有受力痕跡或創(chuàng)口;(3)骨盆周圍腫脹，有皮下出血或血腫;(4)骨盆擠壓、分離試驗(yàn)或伸膝屈髖試驗(yàn)陽性。而下列體征應(yīng)視為不穩(wěn)定骨盆骨折的高危因素：①無下肢損傷者兩下肢不等長或有旋轉(zhuǎn)畸形;②兩側(cè)臍與髂前上棘的距離不等長;③兩側(cè)恥骨結(jié)節(jié)間隙增寬，移位或變形;④雙骶髂關(guān)節(jié)后方外形不對稱;⑤肉眼可見的骨盆變形。對有骨盆骨折危險(xiǎn)因素和高危因素者，特別是并發(fā)休克的傷員，應(yīng)以抗休克褲固定骨盆并盡早攝骨盆前后位x線片，以確定骨盆骨的有無和骨折類型。

　　對骨盆骨折傷員的早期救治應(yīng)注意是否存在并發(fā)和伴發(fā)損傷。因此，80年代初mcmurtry等[5]針對有重度骨盆骨折的多發(fā)傷傷員，提出abcdef救治方案。

　　a(氣道)：通暢呼吸道，注意胸部損傷，氣管插管，閉式引流等。

　　b(出血)：擴(kuò)充血容量，重者輸o型血，輸注5 l液體和血液后給予新鮮凍干血漿2～3個(gè)單位(1個(gè)單位=200 ml)和血小板7～8個(gè)單位(1單位由400 ml全血制備)，使用抗休克褲，監(jiān)測凝血功能。

　　c(中樞神經(jīng)系統(tǒng))：過度通氣，保持paco2在30～35 mm hg(1 mm hg=0.133 kpa)，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

　　e(排泄)：尿道、膀胱損傷。

　　f(骨折)：其他部位骨與關(guān)節(jié)損傷。

　　骨盆骨折中休克的發(fā)生率可高達(dá)30%～58%，出血量>2 000 ml者按簡明損傷標(biāo)準(zhǔn)(ais)列為危重級(5分)，以表示其傷情嚴(yán)重程度。moreno等[7]報(bào)告320例骨盆骨折中42例(13.1%)并發(fā)大出血，其中6例(14.3%)死于出血。不穩(wěn)定性骨盆骨折引發(fā)大出血和嚴(yán)重休克是傷后早期致死原因。在急診科除實(shí)行液體復(fù)蘇救治休克外，及時(shí)有效的控制出血是降低重度骨盆骨折死亡率的首要環(huán)節(jié)。骨盆骨折出血的來源有：(1)骨折部位：構(gòu)成骨盆環(huán)的松質(zhì)骨血運(yùn)豐富，骨折端持續(xù)或反復(fù)出血是主要的出血來源。(2)盆內(nèi)靜脈和靜脈叢：伴隨盆內(nèi)動(dòng)脈走行的兩條同名靜脈和盆骨多個(gè)靜脈叢血管壁薄，易受損傷。破裂的靜脈收縮力差，其周圍組織結(jié)構(gòu)松軟，難以產(chǎn)生壓迫止血作用，因而損傷的靜脈出血是另一重要出血來源。(3)盆內(nèi)動(dòng)脈：動(dòng)脈管壁厚，富有彈性，骨盆骨折傷及動(dòng)脈造成大出血的概率較低。經(jīng)動(dòng)脈造影或尸檢證實(shí)骨盆骨折大出血來自動(dòng)脈者為2.4%～18%。但動(dòng)脈破裂出血洶涌，可危及生命。(4)盆壁軟組織和盆內(nèi)臟器：骨盆骨折合并骨盆周圍皮下和筋膜大面積剝脫(morel-lavalle lesion)或并發(fā)盆內(nèi)臟器損傷者出血較多。經(jīng)x線證實(shí)為骨盆前、后環(huán)均有損傷的不穩(wěn)定型骨盆骨折，及早固定骨盆是控制出血的有效措施。早期固定骨盆的方法有：(1)抗休克褲不僅能固定骨盆骨折，且有抗休克作用。mcmurtry等[5]將抗休克褲列為其救治骨盆骨折方案的內(nèi)容，直到1998年meighan等[8]仍將抗休克褲列入骨盆骨折早期救治訓(xùn)練內(nèi)容。北京礦務(wù)局總醫(yī)院創(chuàng)傷骨科近20年來應(yīng)用抗休克褲的實(shí)踐表明，合并休克的骨盆骨折的傷員，在液體復(fù)蘇的同時(shí)給予抗休克褲，傷員血壓多可于30 min內(nèi)迅速回升。(2)骨盆外固定器是通過連接棒將把持穿于兩側(cè)髂骨嵴中2～3個(gè)螺紋針的針夾連為一體，達(dá)到固定骨盆環(huán)的效果。通過調(diào)整連接棒還有糾正骨盆旋轉(zhuǎn)移位的作用。自70年代中期，骨盆外固定器用于臨床后表明，外固定器在固定不穩(wěn)定骨盆骨折的同時(shí)具有控制出血的作用。因此，至90年代針對不穩(wěn)定骨折傷后大出血休克，提出早期應(yīng)用外固定器以控制出血的主張。例如1993年riemer等[9]將外固定納入骨盆骨折救治方案后，傷員早期死亡率自22%降至8%。多種骨盆外固定器均可用于早期控制出血，單邊外固定器使用方便是其優(yōu)點(diǎn);ganz等[10]設(shè)計(jì)的ao骨盆c形鉗和browner的ace鉗固定后環(huán)更為有效。heini等[11]報(bào)告30例骨盆不穩(wěn)定骨折的多發(fā)傷者，平均iss為29，平均輸血、新鮮凍干血漿和(或)血小板24個(gè)單位。應(yīng)用ao骨盆c形鉗后，20例骨盆環(huán)骨折達(dá)到解剖復(fù)位;18例并發(fā)循環(huán)不穩(wěn)定者有10例循環(huán)狀態(tài)得以穩(wěn)定，仍有4例在到達(dá)醫(yī)院后6 h內(nèi)死于失血性休克?？剐菘搜澓凸桥柰夤潭ㄆ麟m均有固定骨盆、控制出血的效用，但難以控制骨盆內(nèi)動(dòng)脈損傷造成的大出血，因此對積極進(jìn)行液體復(fù)蘇和固定骨盆后仍處于休克狀態(tài)的傷員，在除外胸、腹內(nèi)出血的前提下，應(yīng)行經(jīng)股動(dòng)脈插管髂動(dòng)脈造影術(shù)。若發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈出血，立即對出血血管行栓塞術(shù)。栓塞術(shù)止血的成功率為50%～87.1%。北京軍區(qū)總醫(yī)院用明膠海綿碎屑栓塞髂內(nèi)動(dòng)脈出血3例，臀上、臀下動(dòng)脈各1例，5例均獲成功。需要用動(dòng)脈造影和栓塞術(shù)止血的骨盆骨折大出血者為數(shù)不多，如moreno等[7]報(bào)告320例骨盆骨折，其中43例(13.4%)有大出血，2例行栓塞止血，均獲成功。perez等[13]報(bào)告721例骨盆骨折，僅14例做了動(dòng)脈造影，其中8例可見盆內(nèi)動(dòng)脈破裂，4例需栓塞止血，2例成功。這說明骨盆骨折大出血者，多數(shù)經(jīng)液體復(fù)蘇、抗休克褲和外固定的救治出血即能得到控制，同時(shí)也表明早期固定不穩(wěn)定骨盆骨折的重要性。

　　應(yīng)著重指出，不穩(wěn)定骨盆骨折，特別是合并有循環(huán)不穩(wěn)定者，必須在傷后早期妥善固定這一概念和做法仍未得到足夠的重視，致使部分骨盆骨折大出血得不到控制，以至休克程度加重，引發(fā)脂肪栓塞綜合征、彌漫性血管內(nèi)凝血、多器官功能不全綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。因此，強(qiáng)調(diào)在院前急救和急診科救治時(shí)及早固定不穩(wěn)定型骨盆骨折至關(guān)重要。

　　2. 多學(xué)科協(xié)同救治：有合并傷和伴發(fā)傷的重度骨盆骨折者應(yīng)由急診科醫(yī)師負(fù)責(zé)傷員的急救、復(fù)蘇，并進(jìn)行必要的檢查并作出初步診斷，然后再根據(jù)傷員情況邀請有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，通過特殊檢查，進(jìn)一步明確診斷并作相應(yīng)的緊急處理。最后由急診科負(fù)責(zé)醫(yī)師牽頭，有關(guān)外科專業(yè)醫(yī)師共同討論確定傷員全身傷情和部位傷的嚴(yán)重程度和總體治療方案，須優(yōu)先治療的部位傷以及進(jìn)入icu加強(qiáng)醫(yī)療等。由此可見，救治重度骨盆骨折的多發(fā)傷者是一個(gè)多學(xué)科協(xié)同診療的過程[7]。

　　3. 手術(shù)復(fù)位固定不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折：直到70年代，骨盆骨折仍以臥床、骨盆懸吊牽引、股骨髁上牽引和手法復(fù)位等傳統(tǒng)的非手術(shù)療法進(jìn)行治療。由于上述保守治療難以整復(fù)和固定有明顯移位的骨盆環(huán)骨折，致使傷者遺有種種嚴(yán)重后遺癥。有文獻(xiàn)報(bào)道5%～52%此類患者遺有腰背痛、步態(tài)異常、骶髂或髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，以及其他影響作和正常生活的后遺癥。因此，80年代，學(xué)者們在深入研究骨盆環(huán)生物力學(xué)和骨盆骨折創(chuàng)傷解剖的基礎(chǔ)上，根據(jù)損傷的部位和骨折脫位的程度，著眼于骨盆環(huán)的完整程度，用立體概念判斷損傷的骨盆環(huán)是否穩(wěn)定和在哪個(gè)軸向喪失穩(wěn)定性，并據(jù)此提出對骨盆環(huán)不穩(wěn)定型骨折中脫位明顯的骨盆骨折應(yīng)爭取解剖復(fù)位和手術(shù)固定。自70年代末應(yīng)用外固定器、80年代實(shí)行切開復(fù)位內(nèi)固定等手術(shù)治療后，重度骨盆骨折的療效明顯改善，遺有腰背痛者占5%，10%有步態(tài)異常，手術(shù)治療的滿意率達(dá)76%～80%[14-16];而傷后早期手術(shù)固定不穩(wěn)定型骨盆環(huán)骨折更有減少