縱觀近年來提出逐步取消新型農(nóng)村合作醫(yī)療（下稱新農(nóng)合）中“家庭賬戶”的多個省市便可發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)地區(qū)維持大病、小病兼顧的補償類型不變，而以“門診統(tǒng)籌”制度取而代之。多個新農(nóng)合研究專家亦認為，新農(nóng)合的門診費用補償模式逐步從設立家庭賬戶向設立門診統(tǒng)籌基金轉(zhuǎn)變，是未來發(fā)展的大趨勢。

　　“家庭賬戶”僅是過渡

　　“住院補償+家庭賬戶”的補償模式（下稱“家庭賬戶”模式）是隨著新農(nóng)合的推行出現(xiàn)的。
 
　　由于新農(nóng)合是一個由政府組織、引導、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，農(nóng)民的個人意愿對新農(nóng)合的推行有極大的影響力。而當時，農(nóng)民對新農(nóng)合的好處認識不足，又受到過去合作醫(yī)療各種弊端的影響，對新農(nóng)合存有疑慮。因此不少地方提出實行了“家庭賬戶”模式：農(nóng)民繳的10元全部或大部分劃入放在他們的“家庭賬戶”里，“無論如何不會吃虧”。如今回想，該辦法確實在新農(nóng)合剛開始時，在吸引農(nóng)民參合方面起到一定的作用?！爱敃r在中西部，家庭賬戶的比例甚至高達80%~90%?！币晃谎芯咳耸炕貞浾f。

　　“不過，這是當時為了吸引農(nóng)民參加，不得已而為之的辦法?！毙罗r(nóng)合研究專家、四川大學華西公共衛(wèi)生學院毛正中教授指出，“家庭賬戶”模式有與生俱來的缺點，新農(nóng)合期望的是互助共濟，但“家庭賬戶”模式僅僅只是家庭內(nèi)部3～4人間的互助共濟。該模式只照顧到患急、重病而住院的農(nóng)民，而那些感冒、發(fā)燒、頭痛等小病卻只是用家庭賬戶的錢。小病仍然是花自己的錢，無疑影響了農(nóng)民看小病的積極。現(xiàn)在部分地方新農(nóng)合資金使用率比較低，部分原因就是農(nóng)民“家庭賬戶”里的經(jīng)費沉積，沒有真正起到保障制度的作用。

　　衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療技術指導組專家、復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟教研室程曉明教授也指出，“家庭賬戶”并不符合真正的保障體系，只是過渡期的產(chǎn)物。所謂受益的真正定義是在需要的時候，能得到比保費更高的報銷。但“家庭賬戶”模式，普通門診及慢病等的風險實質(zhì)上是由家庭成員來負擔，真正受益的只有需要住院的人，大概只占5%~6%，受益面小。由于絕大多數(shù)參合農(nóng)民得不到補償，反過來又影響他們參合的積極性，不利于新農(nóng)合的繼續(xù)發(fā)展。

　　如今隨著新農(nóng)合的推行，這項制度得到越來越多人的認同，農(nóng)民也看到實實在在的好處。因此有研究者提出，希望盡快創(chuàng)造條件，把“家庭賬戶”模式改成“住院補償+門診統(tǒng)籌”模式（下稱“門診統(tǒng)籌”模式），稱“這是一個方向”。假若實行“門診統(tǒng)籌”模式后，得小病的農(nóng)民可以得到報銷，受益面變寬，農(nóng)民對新農(nóng)合的認同性自然就更強了。事實上，為了新農(nóng)合的繼續(xù)發(fā)展，很多地方已經(jīng)開始把“家庭賬戶”改為“門診統(tǒng)籌”。有業(yè)內(nèi)人士透露，2008年全國大概有40％的地區(qū)取消了“家庭賬戶”，預期2009年還會有50％的地方取消“家庭賬戶”。

　　轉(zhuǎn)，亦須有道

　　2008年部分新農(nóng)合研究人員的調(diào)研結(jié)果顯示，大多數(shù)取消“家庭賬戶”的地區(qū)參合率并無大的下降，甚至部分地區(qū)還有所增加。

　　雖然從避免“資金沉積”角度考慮，“家庭賬戶”轉(zhuǎn)門診統(tǒng)籌應越快越好，但也不能盲目的一刀切。毛正中表示，若當?shù)匦罗r(nóng)合運行情況較好，在農(nóng)民中有信譽的，取消“家庭賬戶”是不會讓參合率降低的。但假若一些地方新農(nóng)合開展不怎么好，或是農(nóng)民的意識還沒轉(zhuǎn)變過來，則不宜操之過急。單從提高參合率角度講，如今新農(nóng)合參合率已達90%，維持在較高的水平?！白铌P鍵的是制度本身的良好運行，能讓農(nóng)民的受益程度不斷提高，加上堅持對農(nóng)民健康風險意識的宣傳和教育，自然可以穩(wěn)定甚至繼續(xù)提高參合率?！?/P>

　　有專家指出，準備實行“門診統(tǒng)籌”模式的地區(qū)至少需具備以下條件：一是基層衛(wèi)生服務，至少鄉(xiāng)村兩級的門診衛(wèi)生服務能滿足農(nóng)民的基本需求；二是近兩年當?shù)氐男罗r(nóng)合推行是比較穩(wěn)妥健康，農(nóng)民能看到制度給他們帶來實在的好處；三是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室間要建立一種比較規(guī)范的管理系統(tǒng)，或說當?shù)氐幕鶎俞t(yī)療能實現(xiàn)鄉(xiāng)村一體化。若具備上述基礎，加上有信息系統(tǒng)的支持，減低管理成本，相信“門診統(tǒng)籌”模式也同樣可以得到農(nóng)民的支持。

　　當然，從管理成本角度考慮，門診統(tǒng)籌的成本與難度要高于家庭賬戶。研究者指出，采用“門診統(tǒng)籌”模式，最需注意的是供方費用的控制。時下取消藥品加成的呼聲愈加突出，加上現(xiàn)在對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的補償尚未有比較完善的渠道，主要只能通過服務補償。若新農(nóng)合對供方費用控制不好，很容易出現(xiàn)誘導需求的情況。至于需方濫用的情況，由于目前報銷比例最多只是40%，農(nóng)民自主提出增加服務的可能性仍不大，控制費用的關鍵點還在服務方。研究者建議，或可考慮采用改變支付方式，如以“總額預付”來控制醫(yī)院的行為。