多機制協(xié)同增效，開啟神經(jīng)保護治療新格局！

腦卒中是威脅人類健康的重大疾病，具有發(fā)病率高、復發(fā)率高、致殘率高和死亡率高及經(jīng)濟負擔重的特點。

近年來，我國腦卒中發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，目前共計腦卒中患者約1100萬，每年新增240萬，每年有110萬人死于腦卒中，是國民死亡原因的第一位^[1,2]。

急性缺血性腦卒中約占腦卒中的70%，在時間窗內(nèi)開展靜脈溶栓治療（＜6h）及血管內(nèi)治療（取栓）等是目前最有效的救治措施^[1]。然而，中國腦卒中醫(yī)療質(zhì)量評估（CHINA QUEST）研究表明，我國缺血性腦卒中患者從發(fā)病到醫(yī)院的平均時間為20.0小時，發(fā)病3小時內(nèi)到醫(yī)院的患者比例僅為21.3%，接受溶栓治療的比例僅為1.9%^[3]。

因此，對于大量不能接受溶栓治療的患者，通過挽救缺血半暗帶的神經(jīng)元，防止或延遲細胞死亡的神經(jīng)保護治療有了更為廣泛的前景和重大意義。

追本溯源，突破治療困境

急性缺血性腦卒中是由于腦血管閉塞導致的腦組織損傷，其病理生理機制主要涉及細胞能量衰竭、鈣離子超載、神經(jīng)興奮性毒性、氧自由基過度生成、炎癥免疫及凋亡自噬信號失衡等；上述不同機制之間彼此存在著聯(lián)系、相互作用^[4]。

圖1. 腦卒中的病理生理機制

大量研究證實，炎性反應在缺血性卒中的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。缺血性腦卒中發(fā)生后數(shù)小時，神經(jīng)細胞缺血死亡，通過釋放許多損傷相關(guān)模式分子（DAMP）和活性氧自由基（ROS）等，激活腦內(nèi)固有免疫反應，通過NF-κB促進炎性細胞因子、趨化因子等神經(jīng)毒性物質(zhì)產(chǎn)生，介導血-腦屏障破壞以及一系列炎癥級聯(lián)反應的發(fā)生^[4-6]。 與此同時，腦血管內(nèi)皮細胞黏附分子表達增高，免疫炎癥細胞如多形核中性粒細胞等穿過血管內(nèi)皮細胞進入腦組織，通過識別腦內(nèi)中樞神經(jīng)系統(tǒng)暴露的抗原，激活適應性免疫反應，分泌大量基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）、一氧化氮（NO）、細胞因子和ROS等具有神經(jīng)毒性的介質(zhì)，進一步介導神經(jīng)元的二次損傷，加重神經(jīng)功能缺損^[4-6]。

圖2. 缺血性卒中后炎癥反應過程模式圖

（注：PSGLl：P-選擇素糖蛋白配體1；ICAM-1：細胞間黏附分子-1；PECAM-1：血小板內(nèi)皮細胞黏附分子-1；IL-1β：白細胞介素-lβ；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；NF-κB：核因子κB；TLR2/4：Toll樣受體2/4；NLRP3：含NACHT、LRR和PYD結(jié)構(gòu)域蛋白3；DAMPs：損傷相關(guān)分子模式；ROS：活性氧自由基；NO：一氧化氮；MMP9：基質(zhì)金屬蛋白酶-9）

臨床研究也驗證了炎癥反應在卒中的重要性。超敏C反應蛋白（hsCRP）是高度敏感的炎癥指標。一項發(fā)表在《卒中》（Stoke）雜志的CHANCE研究亞組分析結(jié)果顯示，高達32.0%的輕度卒中和短暫性腦缺血發(fā)作患者存在hsCRP水平升高（＞3.0mg/L）。與hsCRP＜1mg/L的患者相比，hsCRP＞3mg/L患者的卒中復發(fā)風險顯著增加（P=0.039），同時功能預后也均顯著較差（P=0.002）^[7]。

表1. HsCRP與90天時功能預后的相關(guān)性

除了炎性反應，缺血及再灌注過程中產(chǎn)生的自由基在腦損傷中也起關(guān)鍵作用。缺血發(fā)生后，神經(jīng)元等腦組織細胞會產(chǎn)生大量的過氧陰離子、過氧化氫以及羥自由基和過氧亞硝基陰離子等，再灌注時尤為顯著。過氧亞硝基陰離子可促進蛋白質(zhì)硝化和氧化、脂質(zhì)過氧化，導致線粒體和DNA損傷、炎性反應激活、細胞壞死和凋亡，從而致使腦損傷^[4]。 綜上，缺血后級聯(lián)反應是一個復雜的、多途徑、多因素的過程，涉及包括炎癥、自由基損傷在內(nèi)的多種病理機制。因此，能同時兼顧抗炎和自由基清除兩大機制的藥物或許能發(fā)揮更優(yōu)療效。

多機制協(xié)同增效，雙管齊下

當前主要的神經(jīng)保護劑包括鈣離子通道阻斷劑、自由基清除劑、谷氨酸拮抗劑、抗炎因子、鈉離子通道阻斷劑、5-羥色胺拮抗劑等^[8]。盡管種類繁多，這些藥物僅針對缺血后級聯(lián)反應中的單個關(guān)鍵環(huán)節(jié)發(fā)揮作用。因此，同時作用于多個環(huán)節(jié)的神經(jīng)保護藥物在神經(jīng)科醫(yī)生和卒中患者中的呼聲越來越高。 由先聲藥業(yè)自主研發(fā)的1類新藥依達拉奉右莰醇注射用濃溶液，由依達拉奉與右莰醇以4:1的配比組成。其中，依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基清除劑，能夠清除自由基，改善急性腦梗死的功能結(jié)局；右莰醇具有抗炎作用，能夠抑制炎性細胞因子（TNF-α、IL-1β、COX-2及iNOS）表達，兩種組分協(xié)同增效，阻斷自由基與炎癥互生循環(huán)，進而發(fā)揮更優(yōu)效的神經(jīng)保護作用^[9-11]。

圖3. 依達拉奉右莰醇注射用濃溶液作用機制

2007年，依達拉奉右莰醇注射用濃溶液項目正式啟動，歷經(jīng)十三載，獲數(shù)位國內(nèi)外頂尖學者的密切關(guān)注，擁有多項中外專利，曾獲得2次國家科技部重大專項資助。此外，國際腦卒中協(xié)會主席MarcFisher教授也曾對依達拉奉右莰醇注射用濃溶液給予高度評價并建議進行海外申報。 令人欣喜的是，2020年7月30日，依達拉奉右莰醇注射用濃溶液已獲國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準上市，批準文號“國藥準字H20200007”，為我國卒中患者治療帶來了新選擇。

總結(jié)

腦卒中居中國死亡原因的首位，極大地威脅著人類的健康。腦卒中后的一系列病理生理變化由多因素參與，缺血級聯(lián)反應中每一過程均存在潛在的可干預靶點，如何針對多靶點發(fā)揮神經(jīng)保護治療作用是當前的治療難點。 依達拉奉右莰醇注射用濃溶液由依達拉奉與右莰醇兩個組方以4:1最佳配比組成，可協(xié)同增效，自由基清除、抗炎作用兩手抓，針對卒中腦損傷機制發(fā)揮更優(yōu)效的神經(jīng)保護功能。它的獲批上市將有望成為急性缺血性腦卒中更有效的臨床治療手段，為更多卒中患者點亮新希望！

參考文獻：

[1]國家衛(wèi)生健康委疾控局關(guān)于開展2019年“世界卒中日”宣傳活動的通知.

http://www.nhc.gov.cn/jkj/s7930/201910/aefdeec0f8e341ed9eb23d9c9c139316.shtml.

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來源：醫(yī)學界神經(jīng)病學頻道