作者：中國研究型醫(yī)院學(xué)會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會

通信作者：徐作軍，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 呼吸和危重癥醫(yī)學(xué)科

引用本文: 中國研究型醫(yī)院學(xué)會呼吸病學(xué)專業(yè)委員會. 新型冠狀病毒感染背景下間質(zhì)性肺疾病患者臨床管理中國專家共識（2023年版） [J] . 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2023, 46(12) : 1204-1218. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20230922-00187.

摘要

新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）在世界范圍內(nèi)流行，然而目前對于如何管理間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）合并COVID-19患者的臨床認(rèn)識非常有限。另一方面，急性COVID-19后發(fā)生的ILD（post-acute covid-19 ILD，PC-ILD）也很常見，如何規(guī)范管理也是臨床面臨的問題。為此，中國研究型醫(yī)院學(xué)會呼吸分會邀請國內(nèi)ILD領(lǐng)域?qū)＜医M成共識編寫組，充分收集臨床意見，基于臨床收集問題，組織專家討論，最終確定納入了22個問題，主要包括ILD合并COVID-19患者臨床特征、重癥/死亡風(fēng)險和風(fēng)險因素、治療管理、PC-ILD臨床特征、風(fēng)險因素和治療等方面?；趪鴥?nèi)外指南、臨床研究數(shù)據(jù)等證據(jù)，經(jīng)過多次討論和投票表決，形成15條推薦意見，共同制定了《新型冠狀病毒感染疫情下間質(zhì)性肺疾病患者臨床管理中國專家共識》，旨在提升對ILD合并COVID-19以及PC-ILD的認(rèn)識，為臨床決策提供依據(jù)，提高臨床救治水平。

推薦意見1：新冠肺炎與急性/亞急性起病的ILD建議從暴露史、癥狀體征、肺高分辨率CT（HRCT）特征、實(shí)驗(yàn)室檢查5個方面鑒別。

推薦意見2：參考新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版），對ILD合并COVID-19疾病嚴(yán)重程度分級及管理。

推薦意見3：ILD是COVID-19重癥/危重癥獨(dú)立危險因素，ILD合并COVID-19患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗病毒治療，最佳使用時機(jī)為出現(xiàn)癥狀5 d以內(nèi)。

推薦意見4：基礎(chǔ)ILD無激素治療指征者急性COVID-19時激素使用遵照COVID-19激素使用原則?；A(chǔ)ILD需開始或已使用激素者出現(xiàn)急性COVID-19時可繼續(xù)使用激素，劑量調(diào)整依據(jù)基礎(chǔ)ILD和COVID-19病情需要：重型/危重型ILD合并COVID-19但不符合SARS-Cov-2 觸發(fā)AE-ILD者激素使用遵照重型/危重型COVID-19使用原則；符合AE-ILD者按AE-ILD處理。

推薦意見5：IL-6抑制劑在COVID-19合并ILD人群中的使用尚無針對此類人群的臨床研究證據(jù)，建議參照一般COVID-19患者使用原則。

推薦意見6：JAK抑制劑在COVID-19合并ILD患者中的使用也無針對此類人群的臨床研究證據(jù)，建議參照一般COVID-19患者使用原則。

推薦意見7：對于出現(xiàn)COVID-19時尚未使用免疫抑制劑/生物制劑的ILD患者，若短期ILD進(jìn)展的可能性低，可適當(dāng)延遲啟動免疫抑制劑/生物制劑治療至COVID-19急性期后。對于已使用免疫抑制劑/生物制劑患者，建議采取多學(xué)科討論方式，與風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同討論，根據(jù)個體評估結(jié)果，權(quán)衡免疫抑制劑繼續(xù)使用的獲益和風(fēng)險，COVID-19急性期可暫停免疫抑制劑，除非短期停用影響基礎(chǔ)ILD或結(jié)締組織疾病病情控制。

推薦意見8：基礎(chǔ)ILD使用抗纖維化藥物者出現(xiàn)COVID-19時應(yīng)繼續(xù)使用抗纖維化藥物，對于新診斷的纖維化性ILD需要使用抗纖維化藥物的患者，建議及早啟動抗纖維化治療。

推薦意見9：ILD合并COVID-19患者應(yīng)積極進(jìn)行病原學(xué)檢查監(jiān)測合并和（或）繼發(fā)感染，及時應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防或治療細(xì)菌、真菌、耶氏肺孢子菌、巨細(xì)胞病毒等感染。

推薦意見10：ILD合并COVID-19患者抗凝治療建議按照一般患者原則使用。

推薦意見11：在起病后（未住院患者）或出院后（住院患者）4周時隨訪。若病情穩(wěn)定，可參照普通ILD患者診療常規(guī)，每3~6個月隨訪1次。胸部HRCT和肺功能是常規(guī)隨訪項目。動脈血?dú)夥治?、心臟超聲、CT肺動脈造影、血液學(xué)檢查根據(jù)患者病情需要酌情選擇。

推薦意見12：胸部CT明顯異常、肺功能受損嚴(yán)重的重型/危重型COVID-19患者，是康復(fù)干預(yù)的主要目標(biāo)人群。康復(fù)治療應(yīng)遵循個體化治療原則。

推薦意見13：醫(yī)務(wù)工作者和疫苗接種人員應(yīng)讓患者充分知情接種疫苗的獲益及風(fēng)險，并與患者共同討論決策是否接種疫苗。

推薦意見14：對于急性COVID-19后仍有持續(xù)或進(jìn)展的呼吸道癥狀，肺間質(zhì)病變范圍仍較大者，在排除感染等其他病因后可加用激素治療。

推薦意見15：重癥/危重癥COVID-19后PC-ILD患者可加用抗纖維化藥物治療，但需要基于纖維樣病變的范圍、藥物副作用、超適應(yīng)癥用藥等問題，與患者協(xié)商后個體化決定。用藥最佳時機(jī)、療程尚不確定。對于輕、中型COVID-19后患者不傾向加用抗肺纖維化藥物，可隨訪監(jiān)測，基礎(chǔ)存在纖維化性ILD患者除外。

截至2022年12月，已有超過6.42億例新型冠狀病毒感染（coronavirus disease 2019，COVID-19）確診病例，該流行病已奪去約662萬人的生命［1］。而在2022年12月下旬我國也經(jīng)歷了一輪COVID-19流行高峰。間質(zhì)性肺疾病（interstitial lung disease，ILD）是一大類以肺間質(zhì)、肺泡慢性炎癥和纖維化為主要病理特征的彌漫性肺疾病，很多ILD患者長期接受免疫抑制治療。對于ILD合并COVID-19患者的臨床如何管理目前認(rèn)識非常有限。另一方面，急性COVID-19后發(fā)生的ILD（post-acute Covid-19 ILD，PC-ILD）也很常見。為此，我們邀請國內(nèi)ILD領(lǐng)域?qū)＜医M成共識編寫組，充分收集臨床意見，基于國內(nèi)外指南、臨床研究數(shù)據(jù)，經(jīng)過多次討論，共同制定了《新型冠狀病毒感染疫情下間質(zhì)性肺疾病患者臨床管理中國專家共識》（以下簡稱“共識”），旨在提升對ILD合并COVID-19以及PC-ILD的認(rèn)識，為臨床決策提供依據(jù)，提高臨床救治水平。

編寫組基于臨床收集問題，組織專家討論，最終確定納入了22個問題，主要包括ILD合并COVID-19患者臨床特征、重癥/死亡風(fēng)險和風(fēng)險因素、治療管理、PC-ILD臨床特征、風(fēng)險因素和治療等方面。其中涉及診斷和治療的部分內(nèi)容，參考了分級的評估、制定和評價（GRADE）方法和牛津循證醫(yī)學(xué)中心2011年的證據(jù)等級標(biāo)準(zhǔn)（OCEBM 2011版），對證據(jù)進(jìn)行分級，詳細(xì)證據(jù)列表可通過本文附件下載。證據(jù)質(zhì)量分為“高、中、低和極低”4個等級，分別用A~D表示（附錄表1）。推薦意見根據(jù)GRADE方法分為“強(qiáng)、弱”2個級別，分別用1和2表示（附錄表2）。所有推薦意見通過Delphi法進(jìn)行投票表決。推薦或反對某一措施至少需要獲得50%的參與者認(rèn)可，且持相反意見的參與者比例需低于20%，未滿足此項標(biāo)準(zhǔn)將不產(chǎn)生推薦意見。最終形成15條推薦意見，任何一條推薦意見被列為強(qiáng)推薦而非弱推薦，需要得到至少80%的參與者認(rèn)可。所有參與本共識的專家成員均已簽署書面利益聲明，與醫(yī)藥企業(yè)不存在利益關(guān)系。

一、ILD合并COVID-19臨床特征

COVID-19流行早期統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示COVID-19患者中基礎(chǔ)存在ILD患者比例約為1%~2%［2, 3］。COVID-19對基礎(chǔ)存在ILD患者可能出現(xiàn)多種臨床表現(xiàn)：（1）ILD患者發(fā)生新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎）；（2）ILD患者感染新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）后誘發(fā)ILD急性加重（acute exacerbation of interstitial lung disease，AE-ILD），出現(xiàn)SARS-Cov-2病毒觸發(fā)的AE-ILD。（3）COVID-19急性期后在基礎(chǔ)ILD上疊加PC-ILD，如機(jī)化性肺炎（organizing pneumonia，OP）、非特異性間質(zhì)性肺炎（nonspecific interstitial pneumonitis，NSIP）表現(xiàn)；（4）COVID-19急性期后誘發(fā)患者基礎(chǔ)ILD病情活動或進(jìn)展。【問題1】ILD合并COVID-19患者臨床特征與非ILD COVID-19患者有無差異？ILD合并COVID-19患者主要癥狀如發(fā)熱、畏寒、肌痛、惡心、嘔吐、頭暈等與非ILD患者相比差異，但I(xiàn)LD患者更易出現(xiàn)咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸道癥狀［4, 5］。肺部影像學(xué)上新冠病毒肺炎表現(xiàn)也與非ILD患者無差異，但I(xiàn)LD患者影像學(xué)上還存在基礎(chǔ)ILD影像表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查方面，ILD合并COVID-19患者外周血淋巴細(xì)胞數(shù)、淋巴細(xì)胞亞群、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率、乳酸脫氫酶、鐵蛋白等與非ILD患者比也未發(fā)現(xiàn)差異，有研究發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)、IL-8、IL-10、IL-1β和D-二聚體在ILD患者中更高［4］（證據(jù)列表1，證據(jù)等級D）。

二、新冠肺炎和ILD鑒別

新冠肺炎影像學(xué)表現(xiàn)可出現(xiàn)磨玻璃影、鋪路石征、實(shí)變影、線網(wǎng)狀影等多種肺泡及間質(zhì)受累病變，與急性/亞急性起病的ILD相似。診斷新冠肺炎要注意與呈現(xiàn)急性/亞急性病程的ILD鑒別，以免誤診、漏診。【推薦意見1】新冠肺炎與急性/亞急性起病的ILD建議從暴露史、癥狀體征、肺高分辨率CT（HRCT）特征、實(shí)驗(yàn)室檢查5個方面鑒別（表1）。1C，證據(jù)列表2，40票贊成，0票反對，1票棄權(quán)。

新冠肺炎根據(jù)病程和胸部影像學(xué)表現(xiàn)通?？煞譃?期：早期（起病1周內(nèi)，以SARS-CoV2抗原或核酸陽性或出現(xiàn)癥狀日為起點(diǎn)）：磨玻璃影為主，可見鋪路石征；進(jìn)展期（起病1~2周）：病變范圍增大，密度較前升高，可見中心實(shí)變影、結(jié)節(jié)、暈征；高峰期（起病2周左右）：病變范圍變化不大，密度進(jìn)一步升高，實(shí)變?yōu)橹?，磨玻璃影、線網(wǎng)狀影等混合存在；部分患者在進(jìn)展期迅速進(jìn)入重癥期，出現(xiàn)彌漫性肺泡損傷（diffuse alveolar damage，DAD）表現(xiàn)；吸收期（起病2~3周后）：病變范圍開始縮小、密度減低，磨玻璃影、線網(wǎng)狀影為主［6, 7, 8, 9］。兩期之間影像學(xué)可有重疊，不同個體、不同疾病嚴(yán)重程度各期持續(xù)時間可有差異。把握住新冠肺炎病程和影像上隨時間演變和分期特點(diǎn)對于鑒別診斷至關(guān)重要。值得注意的是，文獻(xiàn)報道在新冠肺炎住院患者中出現(xiàn)至少一種自身抗體陽性比例可達(dá)45%~57%［10, 11, 12, 13］，要注意與結(jié)締組織疾病相關(guān)ILD（connective tissue disease-associated ILD，CTD-ILD）鑒別。其中常見為類風(fēng)濕因子滴度升高，抗核抗體（ANA）陽性（≥1∶160），還可見抗Scl-70/TOPO1、抗RIG1、抗MDA5、或抗MJ/NXP2等抗病毒信號抗原的自身抗體，抗 52 kDa SSA/Ro、抗60KDa SSA/Ro陽性、抗PM-SCL陽性、抗Jo-1抗體或抗磷脂抗體譜陽性，但ANCA陽性和其他自身抗體陽性少見。這些自身抗體陽性大多見于重癥/危重癥新冠肺炎患者患者［11, 12, 13］。

三、ILD合并COVID-19發(fā)生重癥和（或）死亡的風(fēng)險及相關(guān)危險因素

【問題2】ILD合并COVID-19患者發(fā)生重癥和（或）死亡風(fēng)險與非ILD患者有差異嗎？ILD合并COVID-19患者預(yù)后明顯差于無ILD基礎(chǔ)病者。2020年至2021年COVID-19流行期間研究數(shù)據(jù)顯示：ILD患者感染SARS-COV2后約52%~84%住院，約10.8%~35.6%入住ICU，約11.9%~22.2%機(jī)械通氣［3，5，14, 15］，總病死率較同期臨床匹配非ILD COVID-19患者明顯升高（13.4% vs. 2.8%［3］，33% vs. 13%［16］，15.94% vs. 11.16%［14］），住院的ILD患者院內(nèi)病死率也明顯高于匹配的非ILD COVID-19住院患者（39.29% vs. 15.38%［4］，49% vs. 35%［17］）。ILD患者合并新冠病毒感染后出現(xiàn)重癥風(fēng)險更高（OR值為1.34~2.73），死亡風(fēng)險更高［2, 3，14，16, 17, 18, 19］（OR值為1.2~4.3，證據(jù)列表3，證據(jù)等級B）。

【問題3】ILD合并COVID-19發(fā)生重癥和（或）死亡的危險因素有哪些？ILD合并COVID-19發(fā)生重癥和（或）死亡的危險因素包括：（1）高齡、男性、肥胖、多種合并癥如高血壓、糖尿病、缺血性心臟病、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)腫瘤等、未完全接種疫苗等，這些同時也是COVID-19的重癥和（或）死亡的危險因素。（2）基礎(chǔ)ILD嚴(yán)重程度：基礎(chǔ)肺功能受損的ILD患者（FVC占預(yù)計值%<80%）生存率明顯差于FVC正常者（HR值為1.72）［17］，低DLCO、需長期家庭氧療也可能與病死率相關(guān)［5］。（3）基礎(chǔ)ILD診斷：不同基礎(chǔ)ILD種類合并COVID-19后出現(xiàn)重癥和（或）死亡風(fēng)險不同。以非ILD患者為對照，IPF患者具有最高的重癥風(fēng)險（OR值為14.82），CTD-ILD未觀察到重癥風(fēng)險升高的趨勢（OR值為1.11）［3，17］。但也有研究發(fā)現(xiàn)CTD-ILD中SSc-ILD與出現(xiàn)中重度COVID19風(fēng)險相關(guān)（OR值為2.73）［19］，RA-ILD患者合并COVID-19院內(nèi)病死率也顯著高于非ILD患者［17］。纖維化性特發(fā)性間質(zhì)性肺炎患者 感染COVID-19后30 d和60 d病死率顯著高于CTD-ILD和結(jié)節(jié)病等其他ILD患者［15］。肺結(jié)節(jié)病合并COVID-19與年齡、合并癥等匹配對照人群相比病死率無差異［20］。這些研究結(jié)果提示，纖維化性特發(fā)性間質(zhì)性肺炎具有較高的重癥和（或）死亡風(fēng)險，而結(jié)節(jié)病、非纖維化性CTD-ILD可能較非ILD人群略升高或無差異。雖然長期使用糖皮質(zhì)激素（以下簡稱激素）或其他免疫抑制藥物被列為COVID-19重型/危重型危險因素，但值得注意的是，多個研究均未證實(shí)ILD患者長期應(yīng)用免疫抑制治療與COVID-19住院風(fēng)險、病死率相關(guān)［15, 16, 17，19，21］（證據(jù)列表4，證據(jù)等級B）。

四、ILD合并COVID-19 患者的管理

1.ILD合并COVID-19疾病嚴(yán)重程度分級和分級管理。【問題4】ILD合并COVID-19如何對疾病嚴(yán)重程度分級和分級管理？【推薦意見2】參考新型冠狀病毒感染診療方案（試行第十版）［22］，對ILD合并COVID-19疾病嚴(yán)重程度分級及管理見表2（1D，證據(jù)列表5，41票贊成，0票反對，0票棄權(quán)）。

2. ILD合并COVID-19的藥物治療：（1）抗病毒藥物。【問題5】ILD合并COVID-19抗病毒藥物如何應(yīng)用？【推薦意見3】ILD是COVID-19重癥/危重癥獨(dú)立危險因素，ILD合并COVID-19患者應(yīng)盡早進(jìn)行抗病毒治療，最佳使用時機(jī)為出現(xiàn)癥狀5 d以內(nèi)［23］（1D，證據(jù)列表6，40票贊成，0票反對，1票棄權(quán)）。目前國內(nèi)常用的抗病毒藥物及用法用量等具體事項見表3，使用前需要注意ILD患者常用藥物與抗病毒藥物相互作用見表4［24］。（2）免疫調(diào)節(jié)藥物。【問題6】ILD患者COVID-19急性期如何使用激素？【推薦意見4】基礎(chǔ)ILD無激素治療指征者急性COVID-19時激素使用遵照COVID-19激素使用原則?；A(chǔ)ILD需開始或已使用激素者出現(xiàn)急性COVID-19時可繼續(xù)使用激素，劑量調(diào)整依據(jù)基礎(chǔ)ILD和COVID-19病情需要：重型/危重型ILD合并COVID-19但不符合SARS-Cov-2 觸發(fā)AE-ILD者激素使用遵照重型/危重型COVID-19使用原則；符合AE-ILD者按AE-ILD處理（圖1，2D，證據(jù)列表7，39票贊成，1票反對，1票棄權(quán)）。

圖1

ILD合并COVID-19感染期糖皮質(zhì)激素使用建議基礎(chǔ)ILD無激素治療指征者急性COVID-19時激素使用遵照COVID-19激素使用原則，非重型不建議常規(guī)加用激素［23］，必要時由主診醫(yī)師根據(jù)患者具體情況決定。重型/危重型COVID-19使用原則［23］：地塞米松 5~10 mg/d，也可選用等效劑量其他激素，如甲潑尼龍、潑尼松或氫化考的松，一般不超過 10 d，建議綜合患者COVID-19病程、嚴(yán)重程度、影像特點(diǎn)和范圍、基礎(chǔ)合并癥等因素決定激素的劑型、劑量、用法、療程，可酌情增量、減量或延長療程。AE-ILD處理原則［25］：甲潑尼龍起始劑量可從40~80 mg/d至更大起始劑量，根據(jù)病情嚴(yán)重程度而定，然后逐漸減為潑尼松0.5~1 mg·kg-1·d-1或等效劑量激素，對激素治療有效的患者，在數(shù)周到數(shù)月內(nèi)緩慢減量，并且要密切隨訪，防止復(fù)發(fā)，密切監(jiān)測和處理激素不良反應(yīng)。AE-ILD定義為：（1）既往或當(dāng)前診斷為ILD；（2）通常在1個月內(nèi)發(fā)生的呼吸困難急性惡化或進(jìn)展；（3）肺HRCT表現(xiàn)為在原來ILD表現(xiàn)背景上新出現(xiàn)雙肺彌漫性磨玻璃影和（或）實(shí)變影；（4）排除心力衰竭或液體負(fù)荷過重［26］。【問題7】ILD患者COVID-19急性期IL-6抑制劑如何使用？【推薦意見5】IL-6抑制劑在COVID-19合并ILD人群中的使用尚無針對此類人群的臨床研究證據(jù)，建議參照一般COVID-19患者使用原則（2D，證據(jù)列表8，38票贊成，0票反對，3票棄權(quán)）。一般COVID-19患者急性期IL-6抑制劑使用指征為新冠肺炎需要高流量氧療或更強(qiáng)呼吸支持；或已啟用激素治療但仍需升級吸氧條件，炎癥指標(biāo)明顯升高如C反應(yīng)蛋白>75 mg/L者［27, 28］。一般在住院 96 h內(nèi)，或者接受 ICU 級別治療的 24~48 h內(nèi)使用，與激素聯(lián)用，通常為單次使用，8 mg/kg，單次最大劑量不超過800 mg，必要時評價再次用藥，但不超過 2 次［23］（1D，證據(jù)列表7）。相對禁忌征：對托珠單抗過敏、存在活動性感染、既往憩室炎或腸潰瘍、病毒性肝炎、中性粒細(xì)胞計數(shù)<1 000/μl，血小板計數(shù)<50>3 倍正常上限、中重度腎功能損傷。【問題8】ILD患者COVID-19急性期JAK抑制劑如何使用？【推薦意見6】JAK抑制劑在COVID-19合并ILD患者中的使用也無針對此類人群的臨床研究證據(jù)，建議參照一般COVID-19患者使用原則（2D，證據(jù)列表9，39票贊成，0票反對，2票棄權(quán)）。COVID-19患者JAK 抑制劑應(yīng)用指征與 IL-6 拮抗劑類似，與激素聯(lián)用，巴瑞替尼4 mg 口服給藥，1次/d，總療程14 d或直至出院［23］。如果巴瑞替尼不可獲得，可用托法替布 10 mg口服給藥，2次/d，應(yīng)用14 d或直至出院［27, 28］。相對禁忌：對JAK抑制劑過敏、存在活動性感染、既往憩室炎、病毒性肝炎、中性粒細(xì)胞計數(shù)<1 000/μl、淋巴細(xì)胞計數(shù)<200/μl，血紅蛋白<80 g/L、重度肝功能損傷、肌酐清除率<30 ml/min。【問題9】ILD基礎(chǔ)免疫抑制劑/生物制劑COVID-19急性期如何調(diào)整？【推薦意見7】對于出現(xiàn)COVID-19時尚未使用免疫抑制劑/生物制劑的患者，若短期ILD進(jìn)展的可能性低，可適當(dāng)延遲啟動免疫抑制劑/生物制劑治療至COVID-19急性期后。對于已使用基礎(chǔ)免疫抑制劑/生物制劑患者，建議采取多學(xué)科討論方式，與風(fēng)濕免疫科醫(yī)生共同討論，根據(jù)個體評估結(jié)果，權(quán)衡免疫抑制劑繼續(xù)使用的獲益和風(fēng)險，COVID-19急性期可暫停免疫抑制劑，除非短期停用影響基礎(chǔ)ILD或結(jié)締組織疾病病情控制（2C，證據(jù)列表10，38票贊成，2票反對，1票棄權(quán)）。免疫抑制劑/生物制劑為部分ILD患者的基礎(chǔ)治療，其對COVID-19預(yù)后的影響尚不確定，COVID-19急性期是否繼續(xù)使用目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)有限?；A(chǔ)ILD使用免疫抑制劑/生物制劑者COVID-19感染期是否繼續(xù)使用或停用基于兩個相互矛盾方面的權(quán)衡：（1）現(xiàn)有研究未發(fā)現(xiàn)ILD免疫抑制背景治療會增加COVID-19嚴(yán)重度、住院或死亡風(fēng)險［15, 16, 17，19，21］，可能與其可削弱細(xì)胞因子風(fēng)暴（可導(dǎo)致COVID-19不良結(jié)局）相關(guān)。此外停用基礎(chǔ)ILD治療后ILD活動也可能會增加COVID-19不良結(jié)局風(fēng)險。（2）大多數(shù)免疫抑制劑在COVID-19感染期可能會延遲對病毒的清除，增加繼發(fā)或合并感染風(fēng)險，還可能與抗病毒藥物等COVID-19治療藥物出現(xiàn)藥物相互作用，增加肝腎損害風(fēng)險。對于出現(xiàn)COVID-19時尚未使用免疫抑制劑/生物制劑的患者，若短期ILD進(jìn)展的可能性低，可適當(dāng)延遲啟動免疫抑制劑/生物制劑治療至COVID-19急性期后。而對于已接受免疫抑制劑/生物制劑治療的ILD患者，美國學(xué)者建議維持原治療或至少低劑量的免疫調(diào)節(jié)治療［29］，英國的NICE指南則建議考慮暫停免疫抑制劑，除非原發(fā)病加重的風(fēng)險超過停止治療的獲益［30］。【問題10】基礎(chǔ)ILD抗纖維化藥物COVID-19急性期如何調(diào)整？【推薦意見8】基礎(chǔ)ILD使用抗纖維化藥物者出現(xiàn)COVID-19時應(yīng)繼續(xù)使用抗纖維化藥物，對于新診斷的纖維化性ILD需要使用抗纖維化藥物的患者，建議及早啟動抗纖維化治療［29, 30］（1D，證據(jù)列表11，41票贊成，0票反對，0票棄權(quán)）。但抗纖維化藥物的不良反應(yīng)如腹瀉、皮疹、惡心嘔吐、肝功能損傷等與COVID-19的部分癥狀存在重疊，可能加重COVID-19癥狀［29，31］。此外，抗纖維化藥物還可能存在與其他治療藥物相互作用導(dǎo)致不良反應(yīng)增加的風(fēng)險，對于ILD合并COVID-19的患者進(jìn)行抗纖維化治療應(yīng)密切關(guān)注藥物副作用以及時調(diào)整劑量或停藥。【問題11】ILD合并COVID-19患者其他抗感染藥物如何使用？【推薦意見9】ILD合并COVID-19患者應(yīng)積極進(jìn)行病原學(xué)檢查，監(jiān)測合并感染和（或）繼發(fā)感染，及時應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防或治療細(xì)菌、真菌、耶氏肺孢子菌、巨細(xì)胞病毒等感染（1B，證據(jù)列表12，41票贊成，0票反對，0票棄權(quán)）。首次就診的新冠感染普通人群較少合并細(xì)菌感染，住院的COVID-19人群合并細(xì)菌感染或合并其他病毒感染發(fā)生率有報道約為2.5%~5.1%［32, 33］，而治療中隨著病程延長繼發(fā)細(xì)菌感染或真菌感染發(fā)生率可達(dá)15%左右［32］，重癥患者中發(fā)病率更高，可達(dá)41.9%［33］。而且ILD患者存在肺纖維化、蜂窩肺、牽張性支氣管擴(kuò)張等基礎(chǔ)肺結(jié)構(gòu)異常，以及長期免疫抑制治療，因此ILD合并COVID-19患者應(yīng)高度警惕合并或繼發(fā)細(xì)菌、真菌、耶氏肺孢子菌、巨細(xì)胞病毒感染的風(fēng)險，積極進(jìn)行病原學(xué)檢查及監(jiān)測，及時應(yīng)用抗感染藥物預(yù)防或治療細(xì)菌、真菌、耶氏肺孢子菌、巨細(xì)胞病毒等感染。【問題12】ILD合并COVID-19患者抗凝藥物如何使用？【推薦意見10】ILD合并COVID-19患者抗凝治療建議按照一般患者原則使用（1D，證據(jù)列表13，40票贊成，0票反對，1票棄權(quán)）。一般COVID-19患者抗凝藥物使用原則為對住院治療的中型、重型/危重型COVID-19患者無抗凝治療禁忌者應(yīng)接受預(yù)防劑量低分子肝素或肝素抗凝（低分子肝素3 000~4 000 U、1次/d皮射），有其他需要治療劑量抗凝指征者給予治療劑量抗凝［27, 28］。需要治療劑量抗凝指征為：（1）需低流量氧療、不需入住ICU的成年非妊娠患者，若D-二聚體水平明顯升高、無額外出血風(fēng)險者；（2）已發(fā)生靜脈血栓栓塞事件者；（3）患COVID-19前因基礎(chǔ)疾病應(yīng)用抗凝治療者，除非有禁忌，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用?？鼓委熃烧鳎?8］：（1）治療劑量肝素抗凝的禁忌證包括血小板<50×109/L、血紅蛋白<80 24="" 30="">2個單位、血小板<50×109/L、嚴(yán)重腎功能不全。需注意避免同時應(yīng)用內(nèi)皮生長因子（VEGF）酪氨酸激酶受體抑制劑如尼達(dá)尼布和抗凝藥物。3. ILD合并COVID-19患者的隨訪與康復(fù)。【問題13】ILD合并COVID-19患者COVID-19急性期后如何隨訪？【推薦意見11】在起病后（未住院患者）或出院后（住院患者）4周時隨訪。若病情穩(wěn)定，可參照普通ILD患者診療常規(guī)，每3~6個月隨訪1次（2D，41票贊成，0票反對，0票棄權(quán)）。胸部HRCT和肺功能是常規(guī)隨訪項目。動脈血?dú)夥治觥⑿呐K超聲、CT肺動脈造影、血液學(xué)檢查根據(jù)患者病情需要酌情選擇（1D，41票贊成，0票反對，0票棄權(quán)）?！締栴}14】ILD合并COVID-19患者COVID-19急性期后如何康復(fù)治療？【推薦意見12】胸部CT明顯異常、肺功能受損嚴(yán)重的重型/危重型COVID-19患者，是康復(fù)干預(yù)的主要目標(biāo)人群。康復(fù)治療應(yīng)遵循個體化治療原則（1B，證據(jù)列表14，41票贊成，0票反對，0票棄權(quán)）。胸部CT明顯異常、肺功能受損嚴(yán)重的重型/危重型COVID-19患者，是康復(fù)干預(yù)的主要目標(biāo)人群［34］。研究顯示呼吸訓(xùn)練、咳嗽排痰訓(xùn)練、膈肌訓(xùn)練、拉伸運(yùn)動和家庭運(yùn)動等在內(nèi)的肺康復(fù)訓(xùn)練有助于改善ILD患者（包括重癥COVID-19急性期后患者）的肺功能、運(yùn)動能力和與健康相關(guān)的生存質(zhì)量［35］。呼吸康復(fù)治療是減少和預(yù)防相關(guān)肺部并發(fā)癥的經(jīng)濟(jì)有效、簡單方便的方法，康復(fù)治療應(yīng)遵循個體化治療原則。4. ILD患者新冠疫苗接種。【問題15】ILD患者接種新冠疫苗有何建議和注意事項？【推薦意見13】醫(yī)務(wù)工作者和疫苗接種人員應(yīng)讓患者充分知情接種疫苗的獲益及風(fēng)險，并與患者共同討論決策是否接種疫苗（1C，證據(jù)列表15，36票贊成，1票反對，4票棄權(quán)）。由于ILD患者是COVID-19重癥/危重癥風(fēng)險人群，且新冠疫苗接種可降低ILD患者感染新型冠狀病毒以及發(fā)展成重癥感染的風(fēng)險［36］，盡管目前有新冠病毒疫苗可引起AE-ILD的病例報道［37, 38, 39］和引起基礎(chǔ)自身免疫性和炎癥型風(fēng)濕病復(fù)發(fā)或加重的風(fēng)險［40］，但整體發(fā)生率低，文獻(xiàn)報道不到1%［37］，總體來說ILD人群從疫苗中獲益大于風(fēng)險。因此醫(yī)務(wù)工作者和疫苗接種人員應(yīng)讓患者充分知情接種疫苗的獲益及風(fēng)險，并與患者共同討論決策是否接種疫苗。接種新冠病毒疫苗的禁忌證參考我國《新型病毒疫苗接種技術(shù)指南（第一版）》［41］。而針對正在接受免疫抑制治療的CTD-ILD患者，具體疫苗接種事項參見美國風(fēng)濕病學(xué)會《風(fēng)濕和肌肉骨骼疾病患者COVID-19疫苗接種指南》［40］ 和《特殊人群（慢性肝病、結(jié)核病和風(fēng)濕免疫病患者）新型冠狀病毒疫苗接種專家建議》［42］。

五、PC-ILD

1. PC-ILD 定義、臨床特征及演變。【問題16】PC-ILD 定義、常見影像及演變情況如何？急性COVID-19通常指從出現(xiàn)SARS-CoV-2感染癥狀至4周以內(nèi)，因?yàn)?周后通常不能分離到具有復(fù)制能力的活病毒［43］。部分患者在急性COVID-19后仍存在持續(xù)或進(jìn)展的呼吸道癥狀，肺HRCT上仍可見一定范圍的肺間質(zhì)病變影像，組織病理上表現(xiàn)為慢性炎癥和（或）纖維組織增生，出現(xiàn)急性COVID-19后ILD（PC-ILD）。PC-ILD非常常見，中重度COVID-19患者出院時平均85%患者肺HRCT可見磨玻璃影，73%可見實(shí)質(zhì)帶，30%可見網(wǎng)狀影、線狀實(shí)變或支氣管扭曲/擴(kuò)張。大部分患者隨時間推移病變可完全消退，癥狀后3個月左右50%~60%完全消退，6個月左右60%~70%，12個月左右75%［34，44, 45, 46, 47, 48］（表5）。病變范圍也隨時間推移逐漸縮?。?4，45，49, 50, 51］。病變消退主要在癥狀后6個月以內(nèi)，6個月后殘留病變消退較慢或持續(xù)存在，罕見遺留蜂窩影［50, 51］，并可能與先前存在的纖維化性ILD相關(guān)［52, 53］，或與患者自身存在損傷修復(fù)異常等生理基礎(chǔ)相關(guān)。急性炎癥損傷后修復(fù)情況下出現(xiàn)的成纖維細(xì)胞增生和（或）膠原沉積導(dǎo)致胸部影像上出現(xiàn)纖維樣病變（實(shí)質(zhì)帶、線狀實(shí)變、網(wǎng)狀影、支氣管擴(kuò)張/扭曲）與慢性纖維化意義完全不同，并不意味著進(jìn)行性發(fā)展，通?？刹糠治栈蚍€(wěn)定。因此在描述新冠后肺間質(zhì)異常表現(xiàn)時應(yīng)慎重使用“纖維網(wǎng)格影”“蜂窩影”“纖維化”等通常提示不可逆轉(zhuǎn)或進(jìn)行性肺纖維化相關(guān)的描述術(shù)語，建議使用“網(wǎng)狀影”“纖維樣病變”等術(shù)語［54］。需要注意的是這些數(shù)據(jù)主要來自于2020年感染早期毒株人群，不同研究間數(shù)據(jù)差異大，研究隊列中需要ARDS患者或機(jī)械通氣患者占比較小，數(shù)據(jù)存在選擇偏倚。且研究隊列中未包含基礎(chǔ)存在ILD患者，因此對于基礎(chǔ)ILD患者出現(xiàn)PC-ILD情況尚不清楚（證據(jù)列表16，證據(jù)等級B）。【問題17】COVID-19后肺功能異常發(fā)生頻率如何？COVID-19后肺功能異常也相當(dāng)常見。多項對中重度COVID-19存活患者（重癥患者平均約占75%）肺功能調(diào)查發(fā)現(xiàn)在癥狀后3~6個月約50%患者仍存在彌散功能下降，20%~30%患者存在限制性通氣功能障礙；12個月時異常比例分別降至約30%和15%；還有約8%患者在6~12個月時存在阻塞性通氣功能障礙［34，47, 48，55］（證據(jù)列表17，證據(jù)等級B）。2. PC-ILD患者肺纖維樣病變預(yù)測風(fēng)險因素。【問題18】PC-ILD患者肺纖維化病變預(yù)測風(fēng)險因素有哪些？COVID-19后6~12個月肺纖維樣病變（實(shí)質(zhì)帶、線狀實(shí)變、網(wǎng)狀影、支氣管扭曲/擴(kuò)張等）獨(dú)立風(fēng)險因素包括：年齡（≥50歲）、急性感染高峰期肺HRCT上病變范圍、急性期病情嚴(yán)重程度（特別是需要HFNC及以上呼吸支持者）、急性呼吸窘迫綜合征、住院≥17 d、機(jī)械通氣時間、出院時病變范圍、出院時肺HRCT上支氣管扭曲/擴(kuò)張等［44，47，49, 50］。有研究顯示入院時未受累肺體積定量≤80%［49］，或COVID-19癥狀后2周時胸CT病變總評分≥18分［50］是預(yù)測6個月時肺纖維化樣病變的獨(dú)立預(yù)測因素。還有研究發(fā)現(xiàn)年齡調(diào)整后的端粒長度、血乳酸脫氫酶水平是 COVID-19 后 4 個月遺留纖維化樣病變的獨(dú)立危險因素［56］（證據(jù)列表18，證據(jù)等級B）。3. PC-ILD組織病理表現(xiàn)。【問題19】PC-ILD組織病理表現(xiàn)如何？新冠肺炎4周內(nèi)肺活檢常見病理表現(xiàn)為：（1）AEC Ⅱ型上皮細(xì)胞增生；（2）肺泡腔內(nèi)吞噬細(xì)胞浸潤、間質(zhì)淋巴細(xì)胞為主炎癥；（3）毛細(xì)血管和小靜脈增生、迂曲、擴(kuò)張，血管周圍可見淋巴細(xì)胞炎；（4）肺泡腔及間質(zhì)纖維化表現(xiàn)在病程2~3周后可見［57］。DAD滲出期表現(xiàn)和微血栓在肺活檢組織病理中并不常見。然而在癥狀后4周內(nèi)死于新冠肺炎患者尸檢病理中則基本為DAD早期滲出期表現(xiàn)，血栓出現(xiàn)比例也高達(dá)44%~70%［58, 59, 60］。這可能與死亡患者病情更重的選擇偏倚相關(guān)，但也可能存在機(jī)械通氣等混雜因素的影響。PC-ILD組織病理表現(xiàn)為新冠肺炎病理表現(xiàn)的延續(xù)，炎癥和微血管表現(xiàn)逐漸減輕減少，絕大部分出現(xiàn)肺泡腔及間質(zhì)成纖維細(xì)胞增生和（或）膠原沉積表現(xiàn)，不同個體間病理模式上具有異質(zhì)性，可呈現(xiàn)OP樣、纖維化性NSIP樣、或DAD增生期等多種不同病理模式［52, 53，58，60］。顯微鏡下蜂窩影、成纖維細(xì)胞灶等不可逆性纖維化表現(xiàn)少見，且多數(shù)出現(xiàn)蜂窩影表現(xiàn)患者存在基礎(chǔ)ILD［52, 53］，提示在具有基礎(chǔ)ILD患者在急性COVID-19后出現(xiàn)不可逆性肺纖維化或基礎(chǔ)肺纖維化加重的風(fēng)險增高，需要密切隨訪。（證據(jù)列表19，證據(jù)等級C）4. PC-ILD病理生理學(xué)機(jī)制。【問題20】PC-ILD病理生理學(xué)機(jī)制有哪些？（1）上皮細(xì)胞損傷：感染初期，SARS-CoV-2通過刺突（S）蛋白結(jié)合于靶細(xì)胞的ACE2受體，包括鼻腔、氣道上皮和肺泡上皮細(xì)胞等，造成上皮細(xì)胞損傷成為后續(xù)炎癥和纖維增生修復(fù)的始動因素［61, 62, 63］。（2）炎癥反應(yīng)：免疫反應(yīng)啟動，巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞和中性粒細(xì)胞活化并遷移至病變部位，釋放炎癥因子，引起炎癥反應(yīng)［61, 62, 63］。（3）纖維增生修復(fù)：系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)失調(diào)和肺泡上皮細(xì)胞損傷，形成促纖維化微環(huán)境，進(jìn)而誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞的增殖，對損傷部位進(jìn)行修復(fù)［61, 62, 63］（證據(jù)列表20，證據(jù)等級D）。5. PC-ILD藥物治療。【問題21】PC-ILD患者應(yīng)該用激素治療嗎？【推薦意見14】對于急性COVID-19后仍有持續(xù)或進(jìn)展的呼吸道癥狀，肺間質(zhì)病變范圍仍較大者，在排除感染等其他病因后可加用激素治療（2C，證據(jù)列表21，40票贊成，0票反對，1票棄權(quán)）對于PC-ILD患者激素治療缺乏高質(zhì)量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。一項研究將120例出現(xiàn)急性COVID癥狀后3~8周，肺HRCT上肺間質(zhì)病變>20%肺受累，具有呼吸困難癥狀（mMRC≥2分）或靜息低氧（SaO2<94%）或運(yùn)動時sao2下降>4%的患者，隨機(jī)分為強(qiáng)的松龍高劑量組（40 mg/d潑尼松，逐漸減量，療程6周）和低劑量組（10 mg/d，持續(xù)6周），兩組80%以上患者均觀察到影像學(xué)、癥狀等改善［64］。另一項研究對35例平均出院后8周仍有持續(xù)性癥狀、肺間質(zhì)病變>15%肺受累和肺功能異常的急性COVID-19后患者應(yīng)用中等劑量潑尼松龍（最大劑量0.5 mg·kg-1·d-1，逐漸減量，共3周）治療，所有患者的癥狀、肺功能及影像學(xué)改善［65］。然而，上述研究都沒有設(shè)立安慰劑組，因此無法評價是激素的療效還是自然病程的自然緩解過程。盡管如此，對于急性COVID-19后仍有持續(xù)或進(jìn)展的呼吸道癥狀，肺間質(zhì)病變范圍仍較大者，在排除感染等其他病因后可加用激素治療。【問題22】PC-ILD患者應(yīng)該用抗纖維化藥物治療嗎？【推薦意見15】重癥/危重癥COVID-19后PC-ILD患者可加用抗纖維化藥物治療，但需要基于纖維樣病變的范圍、藥物副作用、超適應(yīng)癥用藥等問題，與患者協(xié)商后個體化決定。用藥最佳時機(jī)、療程尚不確定。對于輕、中型COVID-19后患者不傾向加用抗肺纖維化藥物，可隨訪監(jiān)測（2C，證據(jù)列表22，39票贊成，1票反對，1票棄權(quán)）?；A(chǔ)存在纖維化性ILD患者除外。鑒于PC-ILD病理生理機(jī)制中存在明顯促纖維化炎癥及纖維增殖過程［61, 62, 63］，特別是在重癥/危重癥患者，可造成顯著的肺部結(jié)構(gòu)和生理功能損害，在重癥/危重癥COVID-19患者纖維增殖過程開始時，早期加用抗肺纖維化治療以減輕明顯纖維增生造成的肺部損害、減少長期后遺癥、改善患者預(yù)后從機(jī)制上推測是必要的。一些回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)重癥/危重癥COVID-19出院患者平均起病后26 d時加用抗纖維藥物，8周后約35%的患者可觀察到肺間質(zhì)病變顯著或部分緩解［66］，危重癥患者急性期在甲強(qiáng)龍基礎(chǔ)上聯(lián)用抗纖維化藥物2個月后肺功能、肺間質(zhì)病變范圍均顯著優(yōu)于僅應(yīng)用甲潑尼龍者［67］，機(jī)械通氣患者在機(jī)械通氣開始時加用抗纖維化治療，與歷史對照組相比，28 d時病死率雖然無下降，但機(jī)械通氣時間顯著縮短，存活者肺間質(zhì)病變范圍更小［68］。但另一方面，抗肺纖維化藥物存在肝功能損害、消化道癥狀、增加出血風(fēng)險等副作用，此外基于COVID-19纖維樣病變在大部分患者不呈現(xiàn)進(jìn)行性過程，通常在感染SARS-CoV2 3個月后呈現(xiàn)逐漸消退，成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞細(xì)胞外基質(zhì)蛋白編碼基因強(qiáng)烈上調(diào)也主要是在新冠肺炎起病后的第34~82天［63］，因此抗纖維化藥物的最佳時機(jī)、療程尚不確定，基于上述證據(jù)推測可能在重癥/危重癥新冠肺炎起病后第1~3個月應(yīng)用具有較好的獲益/風(fēng)險比，亟需開展隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)驗(yàn)證抗纖維化藥物在重癥/危重癥COVID-19患者療效、用藥時機(jī)和療程。在缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)情況下，建議重癥/危重癥COVID-19患者加用抗纖維化藥物治療需要基于纖維化病變的范圍、藥物副作用、超適應(yīng)癥用藥等問題，與患者協(xié)商后個體化決定。對于輕、中型COVID-19患者基于用藥風(fēng)險和收益不傾向加用抗肺纖維化藥物，可隨訪監(jiān)測?；A(chǔ)存在纖維化性ILD患者除外。

《新型冠狀病毒感染疫情下間質(zhì)性肺疾病患者臨床管理中國專家共識（2023年版）》編寫組組長：徐作軍執(zhí)筆人：王平、韓茜、張蕙蘭、彭紅、代靜泓、李雯成員（以姓名漢語姓氏筆畫為序）：于文成（青島大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；王平（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；王笑歌（沈陽胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；葉俏（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 北京呼吸疾病研究所職業(yè)病與中毒醫(yī)學(xué)科）；代靜泓（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；馮瑞娥（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院病理科）；劉紅（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；孫偉（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；李萍（山西白求恩醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；李雯（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；李惠萍（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；李鋒（上海市胸科醫(yī)院/上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；楊俊玲（吉林大學(xué)白求恩第二醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；楊莉（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；張蕙蘭（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；陸志偉（皖南醫(yī)學(xué)院弋磯山醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；陳起航（衛(wèi)生部北京醫(yī)院放射科）；陳娟（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；陳碧（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；邵池（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；羅鳳鳴（四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；羅群（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；金洪（四川大學(xué)華西醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；鄭金旭（江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；孟瑩（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；孟婕（中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；趙亞濱（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）;胡代菊（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；饒珊珊（貴州省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；徐作軍（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；徐曉玲（中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；黃慧（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；曹衛(wèi)軍（同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；曹孟淑（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；彭紅（中南大學(xué)湘雅二院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；蔡后榮（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；蔣捍東（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；韓茜（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）；魏路清（南開大學(xué)附屬北辰醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）