結(jié)直腸癌是全球第三大常見癌癥，并且在許多國家仍有增加趨勢。結(jié)直腸癌也是癌癥相關(guān)死亡的第二大主要原因，其五年死亡率約為40％。2021年9月6日，中山大學(xué)腫瘤防治中心徐瑞華教授、王峰教授團(tuán)隊(duì)在消化道領(lǐng)域權(quán)威期刊《Gut》上發(fā)表文章，闡述ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測在不可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者預(yù)后評估中的作用。該研究基于海普洛斯的超微量液體活檢技術(shù)進(jìn)行了ctDNA超低頻突變檢測，海普洛斯許明炎博士、陳實(shí)富博士為論文共同作者。

該研究納入了171名接受一線治療、不可切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，并對患者治療前后進(jìn)行了動(dòng)態(tài)ctDNA檢測。研究展示出結(jié)直腸癌患者基因突變圖譜在時(shí)間上的異質(zhì)性。有趣且非常具有臨床價(jià)值的發(fā)現(xiàn)是，腫瘤患者ctDNA中RAS和BRAF基因突變狀態(tài)的改變伴隨著臨床預(yù)后上的顯著改變。這打破了傳統(tǒng)認(rèn)為腫瘤患者最初的突變狀態(tài)決定了其預(yù)后的觀點(diǎn)，說明對轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進(jìn)行ctDNA動(dòng)態(tài)監(jiān)測在預(yù)后預(yù)測上的臨床必要性。

研究成果：

從2018年4月到2020年1月，研究團(tuán)隊(duì)對171名不可手術(shù)切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者動(dòng)態(tài)監(jiān)測ctDNA，研究得出三點(diǎn)重要結(jié)果：一是腫瘤患者基線ctDNA和腫瘤組織的基因突變圖譜具有良好一致性，其中RAS和BRAF V600E突變的一致率為81% (51/63)，說明ctDNA作為實(shí)時(shí)監(jiān)測腫瘤基因突變材料的可靠性。二是一線治療過程中，ctDNA基因組發(fā)生動(dòng)態(tài)演化，在SOC靶點(diǎn)中，42.6% (26/61)基線攜帶有RAS突變的患者在標(biāo)準(zhǔn)治療過程中突變被清除，且其中5名患者（8.2%）在RAS突變清除時(shí)仍可檢測到ctDNA，50%（5/10）的BRAF突變患者在標(biāo)準(zhǔn)治療過程中突變被清除；相反，3.6% (3/84) 和 0.7% (1/135)的患者的ctDNA分別顯示了新的RAS突變及BRAF突變。三是患者ctDNA中RAS與BRAFV600E突變狀態(tài)的變化與臨床預(yù)后相關(guān)，當(dāng)RAS或者BRAF基因由突變型轉(zhuǎn)變?yōu)橐吧蜁r(shí)，患者療效改善，且預(yù)后好。這表明患者腫瘤最初的突變狀態(tài)并不能作為可靠的預(yù)后分類和治療決策依據(jù)。

圖1. 63名腫瘤患者基線ctDNA和腫瘤組織突變一致性分析

圖2. 一線治療過程，145名患者基因組在時(shí)間上的異質(zhì)性

圖3. 一線治療過程中ctDNA RAS狀態(tài)改變的患者的無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)

研究意義與討論：

本研究中，研究團(tuán)隊(duì)首先發(fā)現(xiàn)了腫瘤組織和血漿ctDNA在體細(xì)胞突變檢測時(shí)高度一致，說明在mCRC的綜合治療中，ctDNA用于檢測的可靠性，為ctDNA在臨床上可以作為腫瘤組織的補(bǔ)充、指導(dǎo)臨床方案提供了更為堅(jiān)實(shí)的證據(jù)，尤其是在反復(fù)組織活檢不可行的情況下。在實(shí)際臨床場景中，后續(xù)的臨床判斷如果依賴于歷史保存的組織樣本，會(huì)出現(xiàn)不能夠及時(shí)反映后續(xù)病人的突變情況。相反，ctDNA可以用來實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的基因突變情況，尤其是在患者治療失敗，需要重新制定新的治療方案時(shí)。

在mCRC的一線治療中，研究隊(duì)列患者體細(xì)胞突變狀態(tài)會(huì)發(fā)生動(dòng)態(tài)演變，也反應(yīng)了ctDNA監(jiān)測在臨床決定的必要性。近期其他研究表明，mCRC患者RAS突變的清除可以用作EGFR抗體再挑戰(zhàn)的生物標(biāo)記物，然而在患者發(fā)生疾病進(jìn)展前，RAS的變化還鮮有研究。本研究更多注重疾病進(jìn)展前RAS的變化，并且發(fā)現(xiàn)RAS清除率高達(dá)42.6% （26/61），并且在ctDNA存在時(shí)仍有8.2%患者發(fā)生RAS突變清除。

更為重要的是，ctDNA中RAS或BRAF突變狀態(tài)的變化可以準(zhǔn)確反映患者的預(yù)后。發(fā)生RAS或BRAF突變到野生型的患者有更長的無進(jìn)展生存期（PFS）和總生存期（OS），而由野生型RAS或BRAF轉(zhuǎn)變?yōu)橥蛔冃偷腞AS或BRAF的患者有更差的預(yù)后。這說明完全以患者起初的突變狀態(tài)作為預(yù)后標(biāo)志物及臨床方案的制定依據(jù)并不總是可靠。一線治療過程中的突變狀態(tài)變化可能對患者的療效和預(yù)后影響更大。

總結(jié)：

本研究為一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性和觀察性臨床試驗(yàn), 繪制了轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在一線治療中ctDNA動(dòng)態(tài)基因突變圖譜，為利用ctDNA測序技術(shù)來捕獲腫瘤基因變異提供了有力證據(jù)，同時(shí)也顯示出腫瘤基因組在治療過程中的時(shí)間上異質(zhì)性。本研究還發(fā)現(xiàn)腫瘤患者RAS和BRAF基因突變狀態(tài)變化伴隨著預(yù)后的明顯改變，這在臨床實(shí)踐中應(yīng)該引起足夠重視。

參考文獻(xiàn)：

http://dx.doi.org/10.1136/gutjnl-2021-324852

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專家介紹：

徐瑞華 MD, PhD 教授，博士生導(dǎo)師、結(jié)直腸癌內(nèi)科首席專家

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

中山大學(xué)腫瘤防治中心主任、醫(yī)院院長、研究所所長，華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任，教授，博士生導(dǎo)師。中國抗癌協(xié)會(huì)副理事長，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)候任理事長，中國抗癌協(xié)會(huì)靶向治療專委會(huì)首屆主任委員，中國抗癌協(xié)會(huì)化療專委會(huì)候任主任委員，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)腸癌專委會(huì)主任委員，《Cancer Communications》主編，研究生教材《腫瘤學(xué)》主編。

從事腫瘤內(nèi)科臨床工作30余年，取得突破性成果：1.應(yīng)用ctDNA甲基化等液體活檢技術(shù)提高了消化系統(tǒng)腫瘤的早診率；2.創(chuàng)建了高效低毒的晚期胃腸腫瘤治療新方案和新體系，成為新的國際標(biāo)準(zhǔn)；3.腫瘤轉(zhuǎn)移耐藥研究取得突破，創(chuàng)新了腫瘤免疫治療策略及聯(lián)合方案，提高了免疫治療療效。所治療胃腸病患的5年生存率可達(dá)國際領(lǐng)先水平，是我國腫瘤內(nèi)科學(xué)具有重要影響力的學(xué)術(shù)帶頭人之一。以通訊或第一作者在國際頂級期刊Nature Materials、Nature Medicine、Lancet Oncology等發(fā)表SCI論文199篇，連續(xù)入選中國高被引學(xué)者榜單。以第一完獲國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)2項(xiàng)及省部級一等獎(jiǎng)6項(xiàng)。入選南粵百杰人才培養(yǎng)工程、國家百千萬人才工程、國家衛(wèi)生計(jì)生突出貢獻(xiàn)中青年專家。

王峰 MD, PhD，主任醫(yī)師、研究員、內(nèi)科副主任、華南腫瘤學(xué)國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室PI

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院

美國MD Anderson 腫瘤中心博士（PhD）、中山大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)博士（MD）。中國抗癌協(xié)會(huì)腫瘤靶向治療專業(yè)委員會(huì)青委 副主任委員、廣東省抗癌協(xié)會(huì)腫瘤靶向治療專業(yè)委員會(huì)青委 主任委員、中國抗癌協(xié)會(huì)青年理事會(huì) 理事、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì) 理事。共發(fā)表高水平論文60篇，包括40余篇以第一（含共一）或通訊（含共通訊）作者發(fā)表于知名期刊JAMA Oncology (IF:31.8)、Cell Research (IF: 25.617)、Annals of Oncology (IF:32.976)等。相關(guān)研究成果被寫入NCCN指南，近五年作為課題負(fù)責(zé)人承擔(dān)了科研基金共11項(xiàng)，包括國家自然科學(xué)基金國際（地區(qū)）合作項(xiàng)目、面上項(xiàng)目等，參與863計(jì)劃等科技項(xiàng)目9項(xiàng)。榮獲教育部青年長江學(xué)者、珠江科技新星等，榮獲國家科技進(jìn)步獎(jiǎng)二等獎(jiǎng)（排名2/10）、中華醫(yī)學(xué)科技一等獎(jiǎng)（排名3/15）等科研**。申請國內(nèi)發(fā)明專利6項(xiàng)，已獲得授權(quán)1項(xiàng)。獲邀在美國腫瘤研究協(xié)會(huì)年會(huì)（AACR）、中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)年會(huì)（CSCO）等做口頭報(bào)告。

海普洛斯介紹：

海普洛斯是全球領(lǐng)先腫瘤液體活檢技術(shù)國家高新技術(shù)企業(yè)。在基因測序、液體活檢、生物信息和大數(shù)據(jù)等領(lǐng)域具有獨(dú)創(chuàng)技術(shù)和核心優(yōu)勢。此項(xiàng)研究中，海普洛斯以全球領(lǐng)先的超微量腫瘤液體活檢技術(shù)提供了技術(shù)保障！海普洛斯在液體活檢研究和方法學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)發(fā)表50余篇論文，最高單篇引用次數(shù)已達(dá)2000次以上。2018~2021年連續(xù)滿分通過國家衛(wèi)健委臨檢中心游離DNA室間質(zhì)評和美國CAP ctDNA NGS檢測能力驗(yàn)證項(xiàng)目，是液體活檢領(lǐng)域的第一品牌。