很多孕婦在分娩過程中感到劇烈的疼痛、主動(dòng)要求產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛者亦越來越多，由此如何提高產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛技術(shù)已成為醫(yī)學(xué)界的主要研究課題。查究分娩時(shí)影響疼痛的因素，除有正常產(chǎn)程所固有的因素之外，還有分娩時(shí)應(yīng)用催產(chǎn)素、精神和心理、社會(huì)背景等因素。近年來產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛技術(shù)和理論有較大的進(jìn)展，茲將分娩產(chǎn)生機(jī)制，產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)和方法的有關(guān)進(jìn)展分述于下。

　　一． 分娩痛的產(chǎn)生機(jī)制

　　分娩痛來自第一產(chǎn)程、源于子宮的規(guī)律性收縮，在此過程中宮縮的疼痛由高傷害性感受器接受，然后經(jīng)過子宮的神經(jīng)纖維傳遞。傳導(dǎo)此疼痛刺激的神經(jīng)纖維是C和As神經(jīng)纖維，傳入至T10~L1脊髓后角，繼而上傳至大腦中央后回。疼痛性質(zhì)為鈍痛、刺痛、急性腹痛。轉(zhuǎn)入第二產(chǎn)程后的疼痛，主要有自陰道和會(huì)陰，疼痛特點(diǎn)是痙攣性刺痛，是從體壁傳至陰道神經(jīng)，傳入到S2~4，繼而上傳至中央后回。

　　二． 現(xiàn)**時(shí)鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)-硬膜外阻滯

　　2．1 理論：硬膜外阻滯的臨床應(yīng)用歷史悠久，然而將此技術(shù)用在產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛，可謂老法新用，近年來有較大的進(jìn)展，表現(xiàn)在深化的理論和發(fā)達(dá)的疼痛管理技術(shù)。與其它鎮(zhèn)痛方法比較，硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)是最有效、最富有生理益處的方法。硬膜外鎮(zhèn)痛可降低母體血液中兒茶酚胺水平，改善子宮血流和活動(dòng)性。孕婦在產(chǎn)程中的過度換氣可導(dǎo)致呼吸性堿中毒，使氧合血紅蛋白解離曲線左移，血紅蛋白對(duì)氧的親和力增高，向胎兒釋放的氧減少，加之因?qū)m縮時(shí)疼痛及屏氣可導(dǎo)致母兒低氧。硬膜外阻滯不僅可以緩解產(chǎn)痛而且可以縮短產(chǎn)程。新生兒臍動(dòng)脈PO2明顯增高，降低酸中毒發(fā)生的可能性。本法除產(chǎn)婦拒絕、凝血時(shí)間延長、穿刺區(qū)感染、血容量減少致血波動(dòng)學(xué)不穩(wěn)定之外，均可應(yīng)用。

　　2．2 方法：選在宮口開大3~4cm，活躍早期時(shí)進(jìn)行。穿刺點(diǎn)為L2~3或L3~4椎間隙穿刺并向頭端置入導(dǎo)管3~4cm并固定。先注入試驗(yàn)劑量局麻藥，待5min證明未誤入蛛網(wǎng)膜下腔或血管后再分次往藥。注藥后觀察30min，評(píng)估鎮(zhèn)痛效果并每隔5~15min測一次血壓、脈搏、呼吸。有條件時(shí)，用胎心監(jiān)測儀進(jìn)行監(jiān)測。有兩種注藥方法：一是間斷注藥法，即鎮(zhèn)痛作用消失后再次給局麻藥；二是注藥泵法，即按需以≤1%利多卡因2~4ml/h速度持續(xù)給藥，藥量少、血中藥物濃度恒定，很少發(fā)生低血壓。在整個(gè)過程中要保持靜脈通道，以便及時(shí)處理低血壓等異常。

　　2．3 藥物：①利多卡因：毒性低，胎盤透過率達(dá)40%。常用濃度為0.75%~1.5%，易致快速減敏性。臨床上一般用1%利多卡因12~16ml（內(nèi)含1：20萬腎上腺素），分3次給藥，麻醉平面保持T10，鎮(zhèn)痛時(shí)間為40~60min，根據(jù)麻醉平面、疼痛情況，可追加4-9ml。②布比卡因：蛋白結(jié)合力較低，達(dá)21%，用稱釋的布比卡因可產(chǎn)生極好的鎮(zhèn)痛以及用最低濃度產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果，臍靜脈和母體靜脈濃度比為0.3%。布比卡因0.062%~0.125%濃度適合于分娩早期，0.125%~0.25%溶液則適合于分娩活動(dòng)期。臨床上一般首次用0.25%布比卡因5ml，然后根據(jù)疼痛情況，追加5~10ml，持續(xù)到分娩結(jié)束。③：在第一產(chǎn)程注射7.5mg。④芬太尼100~200ug。⑤蘇芬太尼為5~30ug。

　　近年來認(rèn)為類藥物與局麻藥混合應(yīng)用于硬膜外的效果更好。①布比卡因和芬太尼混合液：0.25%布比卡因3ml加芬太尼10ug，使布比卡因濃度降至0.125%，首次注藥3~5min后分娩痛消失，持續(xù)2h，依著互補(bǔ)作用克服布比卡因起效慢的缺點(diǎn)，延長鎮(zhèn)痛時(shí)間，減少總量，降低副作用。據(jù)ASA報(bào)道，美國用0.25%布比卡因加芬太尼50~100ug，連續(xù)注入法時(shí)為0.0625%布比卡因加芬太尼1~2ug/ml，注速為10~15ml/h，但其運(yùn)動(dòng)阻滯不如0.125%布比卡因。②蘇芬太尼10~30ug加0.125%布比卡因的熔液，注入硬膜外后作用出現(xiàn)迅速，水解快，對(duì)母體毒性紙，但鎮(zhèn)痛時(shí)間短于布比卡因加，故不用于產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛。而主要用于會(huì)陰切開術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)。③哌替啶25mg加0.125%~0.25%布比卡因液注入硬膜外獲良效，同類藥物butorphanol1~2mg加0.25%布比卡因液注入硬膜外可改善和提高鎮(zhèn)痛質(zhì)量。

　　2．4 硬膜外持續(xù)注入鎮(zhèn)痛液：用稀釋的類藥物持續(xù)注入于硬膜外達(dá)到鎮(zhèn)痛目的，稱持續(xù)鎮(zhèn)痛法（maintaining analgesia），此法是用連硬外穿刺針穿刺后，將導(dǎo)管置于硬膜外腔后經(jīng)此導(dǎo)管給藥。據(jù)報(bào)道注入1%利多卡因4ml，5min后再注入3~5ml，全程平均用藥4次，阻滯平面在T10~S2鎮(zhèn)痛最佳，宮口以平均2~4cm/h速度開大，進(jìn)入第二產(chǎn)程平均需74min，鎮(zhèn)痛效果優(yōu)者占92.5%。病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient controlled epidural analgesia,PCEA）是近年來應(yīng)用于產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛的新法，其應(yīng)用范圍越來越廣且前景廣闊。孕婦根據(jù)疼痛程度自己控制這藥時(shí)間和劑量，很方便。

　　三、 蛛網(wǎng)膜下腔注入類藥

　　近年來，蛛網(wǎng)膜下腔注入（鞘內(nèi)注射）類藥物用于產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛也取得較大的進(jìn)展。是鞘內(nèi)注射時(shí)鎮(zhèn)痛最早研究的藥物，用藥劑量為0.5~2mg，經(jīng)臨床實(shí)踐認(rèn)為在第一產(chǎn)程有良好的鎮(zhèn)痛效果，而不適合于第二產(chǎn)程，缺點(diǎn)是潛伏期長，有瘙癢、惡心等副作用。比較理想的作法是在第一產(chǎn)程宮口開大1~3cm時(shí)，將0.25mg加芬太尼25ug注入蛛網(wǎng)膜下腔，在第二產(chǎn)程改用連續(xù)硬膜外導(dǎo)管，僅用0.1%~0.0125%布比卡因也能取得較好的鎮(zhèn)痛效果。在第一產(chǎn)程時(shí)鎮(zhèn)痛也可用芬太尼10~25ug和蘇芬太尼10ug，其鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)，持續(xù)1.5~2小時(shí)。鞘內(nèi)注射哌替啶10~20mg，也可獲良好的產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛，此法具有類局麻藥的作用，偶而出現(xiàn)交感神經(jīng)阻滯和血壓下降、在第一、第二產(chǎn)程均可應(yīng)用，故認(rèn)為哌替啶是分娩后期產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛的良藥。鞘內(nèi)注射類藥，即可用單次法，也可用蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外的復(fù)合法，作法是用雙重穿刺針（針通針）穿刺技術(shù)，分別插入蛛網(wǎng)膜下腔和硬膜外導(dǎo)管，然后向硬膜外注入類藥物。

　　四、 宮頸旁、神經(jīng)及骶管阻滯

　　4．1 宮頸旁神經(jīng)阻滯：①第一產(chǎn)程：當(dāng)進(jìn)入活躍期，宮大開大3~4cm時(shí)，取膀胱截石位，在左手食、中指引導(dǎo)下。將7號(hào)長針刺進(jìn)時(shí)鐘3、9有處，深度約0.5cm以內(nèi)，每點(diǎn)注射1%利多卡因或普魯卡因10ml。②預(yù)防人工流產(chǎn)綜合征：人工流產(chǎn)術(shù)時(shí)出現(xiàn)腰酸腹痛，面色蒼白，冷汗淋漓，心動(dòng)過緩，心律不齊等，可做宮頸旁神經(jīng)阻滯，在3、9點(diǎn)或4、8點(diǎn)處每點(diǎn)用7號(hào)針刺入粘膜下0.5~1cm，注入1%利多卡因5ml，1分鐘后作手術(shù)。

　　4．2 神經(jīng)阻滯：取膀胱截石位，左側(cè)阻滯時(shí)，將左手食、中指伸入陰道作向?qū)В蛲?、向下摸?zhǔn)坐骨棘后，在左側(cè)與坐骨結(jié)節(jié)之間，局麻后將10cm長細(xì)針刺入皮丘內(nèi)，當(dāng)觸到坐骨棘尖端時(shí)，退出少許并轉(zhuǎn)向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)1cm處，穿過骶棘韌帶時(shí)有突破感，注入1%利多卡因或1%普魯卡因10ml，拔針至皮下，向外側(cè)至坐骨結(jié)節(jié)外時(shí)注入10ml，最后向切開處、注射10ml，共30ml。

　　4．3 骶管阻滯：主要用于第二產(chǎn)程，消除會(huì)陰痛。初產(chǎn)婦則在宮口開大9~10cm，經(jīng)產(chǎn)婦在宮口開大6cm時(shí)進(jìn)行骶管穿刺，注入1%~1.5%利多卡因10~15ml，以達(dá)產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛的目的。

　　五、 藥物產(chǎn)時(shí)鎮(zhèn)痛

　　5．1 安定：鎮(zhèn)痛不完善，主要用于先兆子癇、子癇、精神緊張的孕婦，可與鎮(zhèn)痛藥合用。劑量為0.2~0.3mg/kg，肌注，不超過30mg。需重復(fù)用藥時(shí)，須間隔4~6小時(shí)。

　　5．2 ：靜脈滴注為主，100~300mg加入于5%葡萄糖或生理鹽水100ml中，靜脈滴注。若作靜脈注射則每次10~15mg，注入后30秒即可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，能維持5分鐘，每隔4~8分鐘重復(fù)，在30分鐘內(nèi)總量不超過100mg。
5．3 哌替啶：適于第一產(chǎn)程，用藥量50~150mg，肌注，用藥后15~20分鐘出現(xiàn)作用，1~1.5小時(shí)達(dá)高峰，2小時(shí)后消退，有的出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、煩躁不安等，故用藥不得超過兩次。用此藥僅有50%產(chǎn)婦可獲鎮(zhèn)痛效果。用此藥后部份新生兒Apgar評(píng)升中，呼吸評(píng)分降低，需引起注意。

　　5．4 二氫：臨產(chǎn)后2小時(shí)，舌下含眼40ug，有效率為85%，能縮短產(chǎn)程，減少產(chǎn)后出血。

　　5．5 吸入麻醉藥：笑氣吸入可用于第一、第二產(chǎn)程，在第二產(chǎn)程中吸入0.5%安氟醚和0.2%~0.7%異氟醚；用特制的吸入器吸入0.35%~0.5%三氯乙烯：這些方法應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行.