腸瘺的治療原則

　　腸瘺的治療目的是設(shè)法閉合瘺管，恢復(fù)腸管的連續(xù)性，糾正腸液外溢所致的各種病理生理改變。20世紀(jì)70年代以前，治療腸瘺的首選方法是緊急手術(shù)修補(bǔ)腸瘺，當(dāng)時(shí)公認(rèn)的原則是“愈是高位的瘺，愈要盡早手術(shù)”。但是，由于對(duì)腸瘺的病理生理學(xué)了解不夠，將腸瘺的處理原則等同于十二指腸潰瘍穿孔、外傷性腸穿孔等，希望能一次修補(bǔ)成功，而事實(shí)上由于腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重，腸襻組織不健康且愈合不良，早期手術(shù)失敗率高達(dá)80%。20世紀(jì)70年代初期，隨著TPN的臨床應(yīng)用，腸瘺病人的營養(yǎng)障礙問題可得到解決，加上各種抗生素的應(yīng)用，對(duì)腸瘺感染的有效控制，腸瘺的治療策略出現(xiàn)了根本性的轉(zhuǎn)變，以采用各種非手術(shù)治療促進(jìn)腸瘺的自行愈合為主，而確定性手術(shù)治療是最后的選擇措施。TPN不僅可以改善患者營養(yǎng)不良，而且可減少腸液分泌量50%～70%，有利于腸瘺的愈合。20世紀(jì)80年代后期，生長抑素應(yīng)用于腸瘺的治療，使腸液的分泌再減少50%～70%，24h空腹腸液流出量由2000ml左右減少至200ml左右。20世紀(jì)90年代以后，重組人生長激素應(yīng)用于臨床，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成與組織修復(fù)，使腸瘺非手術(shù)治療的治愈率進(jìn)一步提高。腸瘺的基本治療原則是：根據(jù)腸瘺的不同類型和病理生理情況，采取有效的營養(yǎng)支持、抗感染、減少腸液分泌、封堵瘺管、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、促進(jìn)瘺管愈合以及選擇性手術(shù)治療等綜合措施，以提高早期治愈率。一些研究正在探索在有效的營養(yǎng)支持和抗感染前提下，通過生長抑素和生長激素的適當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用，對(duì)腸外瘺病人實(shí)施早期確定性手術(shù)，提高早期手術(shù)修補(bǔ)腸瘺的成功率和早期治愈率，并縮短療程。

小腸瘺治療

　　（一）小腸內(nèi)瘺的治療首先要解決原發(fā)病變，如為腸Crohn病或其他腹腔內(nèi)炎性病變所致，應(yīng)先控制原發(fā)病的急性病變，然后施行手術(shù)治療。可施行單純瘺口修補(bǔ)術(shù)，如膽囊十二指腸瘺可在分離二者間粘連后切除十二指腸瘺口四周的疤痕組織后橫行縫合創(chuàng)口，再切除病變的膽囊。如內(nèi)瘺處腸管有疤痕狹窄、腫瘤或重度炎癥等，宜切除病變腸段作對(duì)端吻合。
　?。ǘ┬∧c外瘺的治療因不同病期而異。以下分三個(gè)時(shí)期來敘述，但需指出，下述時(shí)間的劃分只是大致的，是可以根據(jù)不同病人而變化的。
　　1、早期 腹膜炎期，大致在發(fā)病后2～4周以內(nèi)。治療的關(guān)鍵是及早通暢地引流，控制感染，同時(shí)糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂，注意保護(hù)瘺口周圍皮膚。
　　（1）發(fā)現(xiàn)腹腔膿腫，即予徹底引流：診斷腹膜炎或腹腔膿腫后，可作短時(shí)間準(zhǔn)備后及早剖腹引流。吸盡膿液，找出瘺口，沖洗腹腔后安置雙套管引流。注意有多發(fā)膿腫的可能而勿遺漏。引流管宜放到瘺口附近的最低位。比較好在雙套管上另固定一根細(xì)塑料管以作沖洗用，可不斷用含抗生素的無菌水沖洗膿腔和引流管，以保證良好引流。
　　（2）糾正低血容量和水電解質(zhì)紊亂：很多腸瘺患者有血管內(nèi)和組織間液的重度丟失。所以在剖腹引流前應(yīng)首先糾正低血容量，并補(bǔ)充足量的等滲液。同時(shí)安放胃腸減壓使胃腸道處於功能靜止?fàn)顟B(tài)，減少分泌，減低丟失量。引流術(shù)后的補(bǔ)液量和組成可參考腸瘺引流量和胃腸減壓量，尿量，皮膚的彈性等加以調(diào)節(jié)，尚可測(cè)定電解質(zhì)和血?dú)夥治鲆粤私怆娊赓|(zhì)和酸鹼平衡的紊亂程度，必要時(shí)亦可測(cè)定中心靜脈壓。一般在治療頭幾天內(nèi)即可完全糾正，以后再根據(jù)喪失量予以補(bǔ)充以維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。
　?。?）應(yīng)用抗生素以控制感染擴(kuò)散：可應(yīng)用一種廣譜抗生素和一種氨基甙類藥物，如疑有厭氧菌可加用甲硝達(dá)唑。必須強(qiáng)調(diào)的是，抗生素不能替代手術(shù)引流，只能作為手術(shù)治療時(shí)的輔助措施。如經(jīng)過上述治療后仍繼續(xù)有感染中毒現(xiàn)象，提示尚有腹腔膿腫存在的可能，須重復(fù)攝片及B超檢查，必要時(shí)作CT檢查以發(fā)現(xiàn)膿腫予以處理。
　?。?）控制腸瘺，防止皮膚糜爛：小腸瘺尤其高位腸瘺由於含大量消化酶，極易引起皮膚糜爛，病人深感痛苦，且影響瘺管的手術(shù)治療。對(duì)不同病人應(yīng)設(shè)計(jì)不同的收集腸瘺液的方法。除最常用的雙套管負(fù)壓持續(xù)吸引的方法外，尚可讓病人俯臥在分開的被褥上，讓瘺口處於身體的最低位。每日記錄引流液量以了解瘺的發(fā)展，并據(jù)以決定補(bǔ)液量。瘺口周圍皮膚必須涂氧化鋅軟膏，Karaya膠等以防止皮膚糜爛。
　　2、中期 大致為病后第2、3個(gè)月。腹腔內(nèi)感染已基本控制，外瘺已形成。此期除繼續(xù)注意保持良好引流和控制感染外，繼續(xù)保護(hù)瘺口旁皮膚。更重要的是補(bǔ)充營養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，爭取腸瘺自行閉合。
　　腸瘺的死亡原因除感染未能控制而合并膿毒癥外，另一重要原因乃營養(yǎng)不良，體重減輕，貧血和低蛋白血癥。這是由於從腸瘺喪失過多，而熱卡的攝入不足。很多作者強(qiáng)調(diào)治療腸瘺時(shí)改善營養(yǎng)的重要作用。南京軍區(qū)總院報(bào)告血清白蛋白低於2．5g/dl者33.8％死亡，高於2．5g/dl者僅L6％死亡。

腸瘺怎么治療

1 控制感染
最近一項(xiàng)對(duì)46例腸外瘺病人的回顧性分析顯示，與膿毒癥相關(guān)的死亡率仍高達(dá)63%，對(duì)膿毒癥的病人實(shí)施外科干預(yù)死亡率達(dá)50% 〔2〕 。因此，控制膿毒癥成了良好預(yù)后的關(guān)鍵。
1.1 腸外瘺的局部治療 腸外瘺局部處理是腸瘺治療的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。局部處理的目的是有效清除外溢腸液，促進(jìn)管狀瘺自愈和恢復(fù)腸道連續(xù)性。早期引流、中期堵塞、晚期修補(bǔ)，已經(jīng)成為公認(rèn)的原則 〔3〕 。引流可以有效地將漏出的消化液直接引流至體外，不讓其在腹腔內(nèi)聚積、泛濫。一旦發(fā)現(xiàn)引流物中或腹穿液中含有消化液的膿性分泌物，應(yīng)及時(shí)擴(kuò)大引流，并保持通暢。實(shí)踐證明，用煙卷引流或橡皮管引流多達(dá)不到目的。用雙套管負(fù)壓深坑引流（Sumpdrain）或三腔管負(fù)壓引流效果較好，可防止?jié)B出的纖維素和組織碎塊堵塞管腔。
目前不少臨床醫(yī)師在腹腔廣泛膿腫、嚴(yán)重腹腔腹壁感染時(shí)，采取更積極主動(dòng)的引流方法—腹腔造口術(shù)（Laporostoˉmy），意即將腹腔敞開，視整個(gè)腹腔為一個(gè)膿腫來處理，可以減少再次剖腹的次數(shù)，減少腹腔感染和腹壁切口裂開的發(fā)生率 〔4〕 。這樣可將消化液直接引流至體外，有效地控制感染，并可早期恢復(fù)經(jīng)腸道營養(yǎng)，待體質(zhì)良好再經(jīng)二期手術(shù)閉瘺。腹腔造口術(shù)在腸外瘺的應(yīng)用指征是:（1）腹腔感染嚴(yán)重且范圍廣泛;（2）腹腔內(nèi)有多發(fā)或多腔膿腫;（3）腹壁感染嚴(yán)重，不能縫合關(guān)閉者?？赏瑫r(shí)放置聚丙烯網(wǎng)，防止內(nèi)臟脫出，取得了較好的療效。但治愈后易引起腹壁巨大缺損的，可行帶蒂腹直肌皮瓣移植 〔5〕 。周建平 〔6〕 等對(duì)14例病人實(shí)施胃或十二指腸造瘺的空腸造瘺，利用空腸造瘺作腸內(nèi)營養(yǎng)，并將胃液、十二指腸液收集回輸，取得良好效果。通過外科手術(shù)引流或?qū)⒛c管外置的方法，將漏出的消化液收集回輸，一方面控制了腹腔感染，另一方面減少或避免了繼發(fā)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，同時(shí)早期恢復(fù)了腸道營養(yǎng)，從而使患者順利恢復(fù)，也為腸外瘺的治療提供參考。
經(jīng)過一段時(shí)間引流后，瘺口局部炎性水腫消退，腸液溢出減少，若無遠(yuǎn)端腸管梗阻等因素，可予以內(nèi)堵或外堵，以恢復(fù)腸道的連續(xù)性和恢復(fù)胃腸道飲食。外堵常用醫(yī)用粘合膠法、盲管法、水壓法（壓力9.8kPa）。李國章 〔7〕 等報(bào)道應(yīng)用OB醫(yī)用吻合膠粘堵有以下優(yōu)點(diǎn):（1）操作簡單，不需要特殊設(shè)備;（2）棉片塑形好，適應(yīng)各種形狀瘺口;（3）不損傷腸壁，反復(fù)多次粘堵不造成瘺口擴(kuò)大;（4）早期使用避免腸內(nèi)物質(zhì)的喪失以及腸液對(duì)組織的消化、刺激，明顯縮短腸瘺閉合時(shí)間。內(nèi)堵則以硅膠片等材料薄膜，適用于唇狀瘺及瘺口較大者。Cro 〔8〕 報(bào)道應(yīng)用輔助負(fù)壓閉合系統(tǒng)VAC，可以有效的控制瘺口的流量，保護(hù)瘺口周圍的皮膚，促進(jìn)愈合。
瘺口周圍皮炎的處理可外涂氧化鋅軟膏或鞣酸膏加以保護(hù)。對(duì)適合使用造口袋者，可用造口袋收集腸液。瘺之外口應(yīng)予以暴露，比較好紅外燈罩使其干燥，切忌用厚棉墊包捂瘺口。
1.2 抗生素的治療 腸外瘺造成感染的致病菌仍以革蘭陰性菌為主，但在治療外科復(fù)雜感染時(shí)不能千篇一律的使用某一種抗生素，特別是第三代頭孢菌素，它的廣泛應(yīng)用帶來的另一問題就是革蘭陽性菌有上升的趨勢(shì) 〔9〕 。需要強(qiáng)調(diào)的是藥敏試驗(yàn)不僅對(duì)臨床醫(yī)師選擇用藥有利，也是對(duì)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)的一種流行病學(xué)方法 〔10〕 。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)感染特點(diǎn)和既往使用抗生素的經(jīng)過，經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素，此后再根據(jù)治療反應(yīng)，細(xì)菌培養(yǎng)和檢查結(jié)果決定是否調(diào)整抗生素的使用或停用，同時(shí)不能忽視對(duì)厭氧菌的治療?？傊?，腸外瘺引起感染的抗生素的治療應(yīng)用由經(jīng)驗(yàn)性使用逐漸轉(zhuǎn)為目標(biāo)性使用。