醫(yī)療保險是醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。醫(yī)療改革的主要目的是要控制醫(yī)療費用的不合理上漲，最大限度地滿足人民群眾的基本醫(yī)療需求。但是，少數(shù)醫(yī)療單位卻想方設法騙取醫(yī)保費，侵吞社會保障資金。

　　安徽省醫(yī)保中心近日公布一季度查處92起“騙?！毙袨?，核減30多萬元。其中，尤以三級醫(yī)院居多，達到50人次；合肥市醫(yī)保中心去年核減500萬元，今年上半年也核減70多萬元醫(yī)療保險金。“騙?！毙袨槿绾伟l(fā)生？暴露出機制上的哪些問題？記者進行了深入調(diào)查。

　　一人一場病，卻辦兩人三次住院手續(xù)

　　只生了一場病，病人始終沒有離開過病房，卻在短短一個月內(nèi)，辦理夫妻兩人3次住院手續(xù)。今年78歲的安徽省二建公司退休職工董成保，6月7日，因左腿常感疼痛，住進合肥市某醫(yī)院準備手術。10日左右，醫(yī)生建議，因術后還有一系列的用藥治療，醫(yī)保撥的錢肯定不夠，需要把董成保老伴的醫(yī)?？脕恚彦X劃過來使用。

　　“難道醫(yī)?？ú皇菍Ｈ藢Ｓ妹?？”董老漢的女兒異議。“醫(yī)生隨后說道‘要是不換證，你父親一下手術臺立馬就出院，我們不再管了。我們來操作，保管醫(yī)保中心查不出來?！覀兡贸隽四赣H的醫(yī)?？ǎ⒔患{了1000元預付金（含600元醫(yī)保自付段的門檻費）。”“提供了母親的醫(yī)?？ê?，醫(yī)院也把母親拉去拍了張腰部X光片，又抽了點血化驗一下，竟說母親患上了左膝關節(jié)滑膜炎，辦理了6月15日至30日的住院手續(xù)。在院方后來出具的結算清單和醫(yī)藥費收據(jù)上，有著所謂的床位費、治療費、西藥費等等?？蓪嶋H上母親一直都在醫(yī)院服侍父親，連陪護床位都沒要，接受治療純粹是子虛烏有?！倍蠞h的女兒說。

　　6月20日，董老漢接受了左腿髖骨置換手術。6月27日轉入重癥監(jiān)護室搶救，并下發(fā)了病危通知。7月5日，院方要求家屬把病人在骨科的出院手續(xù)辦完，再重新辦理入院手續(xù)轉入內(nèi)科繼續(xù)治療，并交納1000元預付金?！盁o奈，7月6日我們辦理了出院手續(xù)，重新辦理了入院手續(xù)，又交了500元預付金（含300元門檻費）。而實際上，父親一直沒有離開過醫(yī)院，只是從一棟樓里被抬到另一棟樓里?！倍蠞h的女兒說。

　　“分解住院”、“掛床住院”套取醫(yī)?；?

　　“這是醫(yī)院在采用‘分解住院’，要董夫人掛床住院的辦法吃‘醫(yī)?！！焙戏适嗅t(yī)保中心副主任沈平介紹，“分解住院”是指把住一次院分成住幾次院，根據(jù)醫(yī)保**規(guī)定，凡是參保的患者每住院一次，醫(yī)保中心將撥付給醫(yī)院一定的統(tǒng)籌基金供患者治療（合肥三級甲等醫(yī)院為4294元）。普通的感冒、小手術患者一般用不完，剩余的資金將由醫(yī)院滾存繼續(xù)使用；而對于疑難雜癥，參保患者的治療費用往往超過了，在4200元到27000元之間的費用就得由醫(yī)院支付，用其他患者沒用完的醫(yī)保費用支出承擔。這時患者住院的時間越長，醫(yī)院貼錢就貼得越多。于是，個別醫(yī)院就讓患者分幾次住院，這樣就可以獲得相應的社保定額。

　　沈平說：“分析董老漢的情況，該院可能多侵占了他們夫婦2人次的醫(yī)保基金8588元，而患者先后3次重復交納了入院門檻費，多付了900元。”

　　董夫人的“假住院”又稱“掛床住院”。就是無病或小病的社保市民在醫(yī)院開床住院，醫(yī)院為其出具病歷，但這些“病人”無需真的住院。這樣，“病人”享受了社?；?，醫(yī)院也可以創(chuàng)收。

　　記者調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，不少醫(yī)?；颊叻从?，在住院費用達到或略高于醫(yī)保金額和住院門檻費的4800元時，往往被要求轉院或15天后再來住院。有一個癌癥患者轉院竟達到5次之多，直到病人花了27000元后轉入大病救助。

　　違規(guī)騙保行為在各級醫(yī)院中都一定程度存在。這其中絕大部分是醫(yī)院的主觀行為。違規(guī)獲取醫(yī)療保險基金的行為除了“分解住院”、“掛床住院”外，還有降低入院標準，醫(yī)院采取報銷“門檻費”或不收“門檻費”，鼓勵不需要住院的醫(yī)保小病患者住院，以及醫(yī)院為患者開出明顯不合理的用藥費用、自費率超標的費用、將醫(yī)保目錄外費用充目錄內(nèi)的費用等違規(guī)行為。

　　治理“騙?！保栳t(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三項改革協(xié)調(diào)共進

　　“騙?！毙袨閷覍页霈F(xiàn)，凸顯相關機制的漏洞。分析原因，根本在于醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三項改革的相互脫節(jié)。比如，醫(yī)保給付標準等問題就值得研究。尤其是對三甲醫(yī)院和一些?？漆t(yī)院，收治疑難雜癥的患者多、重危病患者多，治療費用往往高于醫(yī)保的給付標準。因此，醫(yī)保體制需要進一步完善。一位不愿透露姓名的三甲醫(yī)院負責人分析。他們醫(yī)院就不愿意收治動手術的醫(yī)保患者，因為動一次手術，花費多在1萬元以上，收一個賠一個，大約需要其他科室看5個小病醫(yī)?；颊卟拍艹镀剑允鞘中g能不做就不做，寧可推到別的醫(yī)院。多數(shù)醫(yī)院普遍不愿意收治醫(yī)保重癥患者，有的甚至要求各個科室一月收治重癥醫(yī)保患者數(shù)量的治療費用的限額，否則扣科室的**。

　　對于醫(yī)院的作為，沈平則分析說，醫(yī)院尤其是大醫(yī)院的歷史包袱重、投入體制等原因，創(chuàng)收成為醫(yī)院的一個主要目標，成為衡量科室成就的一個主要指標，這自然導致醫(yī)院、科室、醫(yī)生的逐利行為，在醫(yī)?；鹈媲皠狱c子，為醫(yī)保患者多開貴重藥品、使用高檔儀器檢查等，想方設法“吃醫(yī)?！?。

　　7月初，合肥市出臺《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)院醫(yī)療機構服務管理考核試行辦法》，規(guī)定如果存在明顯不合理用藥的費用、自費率超標的費用、將目錄外費用充目錄內(nèi)的費用等行為，定點醫(yī)療機構將扣除相應的費用并限期整改。如果存在“分解住院”、虛報住院或降低入院標準等現(xiàn)象，不僅扣除撥付定額，而且視情節(jié)給予黃牌警示并向社會公布。

　　我國現(xiàn)行醫(yī)保制度法律效力層次低，對公眾、醫(yī)院約束力差，違規(guī)醫(yī)院、患者很難受到應有懲處。一旦查出醫(yī)院違規(guī)，最嚴重的處罰也只能是取消其定點資格，停止支付醫(yī)藥費；對違規(guī)的個人雖說按有關法律規(guī)定，數(shù)額巨大的可以構成詐騙罪，但一般患者騙取的醫(yī)保金額很小，不夠判詐騙罪的標準。專家分析說，機會成本低會助長投機行為。因此，醫(yī)保管理部門、醫(yī)療機構、參保人的利益博弈將長期存在。

　　治理騙保難有一招就靈的手段，業(yè)內(nèi)人士認為除了加強監(jiān)管，治本之策在于醫(yī)療保險體制、醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)藥體制三項改革互相協(xié)調(diào)、齊頭并進，要建立標準化管理的機制，制定出入院標準、診療技術規(guī)范、用藥管理規(guī)范，并把這些標準納入?yún)f(xié)議管理的內(nèi)容，建立和醫(yī)療機構共擔費用風險的完善機制。