第7節(jié)　B超檢查
 
（一）超聲檢查的目的
 
1.協(xié)助臨床了解不孕原因
 
（1）陰道疾病：閉鎖、陰道下段閉鎖、先天性無陰道等。
（2）子宮疾?。鹤訉m發(fā)育不良、子宮位置異常、先天性無子宮、子宮畸形、子宮內(nèi)膜病變、子宮內(nèi)膜異位癥。
（3）卵巢疾病：卵泡不發(fā)育、排卵異常、多囊卵巢、卵巢腫瘤等。
（4）輸卵管病變：輸卵管積水、積膿、輸卵管炎等。
（5）先天性性腺發(fā)育異常：真兩性畸形、假兩性畸形、睪丸女性化綜合征等。
（6）盆腔疾患：盆腔炎性包裹性積液，盆腔膿腫、結(jié)核等。
 
2.B超監(jiān)測下輸卵管聲學(xué)造影　了解輸卵管通暢程度，輸卵管有輕度粘連者有治療作用。
 
3.指導(dǎo)技術(shù)的實施　如監(jiān)測卵泡發(fā)育，了解有無正常排卵周期、卵泡數(shù)目、卵泡大小并預(yù)測排卵等。超聲引導(dǎo)下**及卵泡穿刺，是現(xiàn)代開展體外受精――胚胎移植術(shù)（IUG－ET）必不可少的技術(shù)之一。
 
4.妊娠預(yù)后監(jiān)測　確定是否妊娠，單胎或多胎妊娠，是宮內(nèi)還是宮外妊娠等；預(yù)測妊娠結(jié)局，指導(dǎo)臨床正確應(yīng)用保胎治療。還可右超聲引導(dǎo)下實季減胎術(shù)，3胎妊娠以上者一般主張減為1胎或2胎，對胎兒發(fā)育及母體健康有利。
 
（二）超聲方法的選擇
 
1.經(jīng)腹超聲檢查（TAS）　探頭應(yīng)選用凸陣或扇掃型，頻率3-3.5MHz，最適合卵巢及卵泡發(fā)育的觀察。
 
2.經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）　需配陰道探頭，頻率5-7.5MHz。TVS是目前對卵巢、卵泡及宮內(nèi)膜進(jìn)行檢測，超聲引導(dǎo)下**最理想的方法。對肥胖患者，盆腔有粘連，卵巢位置過深，經(jīng)腹掃查有困難的患者，經(jīng)陰道超聲檢查能顯示清晰。
 
（三）超聲檢查注意事項
 
1.經(jīng)腹超聲檢查（TAS）前準(zhǔn)備
 
（1）患者一定要適度充盈膀胱。膀胱充盈不良或過度均影響子宮、卵巢的聲像顯示，更看不清內(nèi)部結(jié)構(gòu)回聲，將達(dá)不到臨床要求的目的。
（2）患者在檢查前排空大便，特別是對便秘患者，比較好在檢查前一天給予緩瀉液晶，以免干結(jié)的糞塊影響子宮、卵巢的顯像。
 
2.經(jīng)陰道檢查（TVS）　不需充盈膀胱，但仍需排空大便。
 
（四）子宮體、頸的正確測量
 
  盆腔內(nèi)生殖器包括子宮、卵巢、輸卵管、陰道。在正常情況下除輸卵管及陰道下段看不清外，其余均可經(jīng)超聲顯示。
 
  子宮大小的測量：宮體在小的測量，僅包括宮體長和橫、厚徑；子宮頸的測量為子宮內(nèi)口至宮頸外口之間的長度，前后徑為宮頸前壁至后壁外緣之間的距離。但宮體、宮頸長、厚徑受膀胱充盈不良或過度的影響，同一人其測值也有所變異，易給臨床造成測量不準(zhǔn)確的錯覺。
 
（五）子宮發(fā)育異常超聲診斷
 
  婦女子宮的大小與宮頸的比例關(guān)系受女性內(nèi)分泌激素的影響，隨著年齡的變化而有所不同。期，子宮體長約2-3cm，宮體、宮頸之比為1：2；未產(chǎn)型子宮與宮頸之比約火炎1：1；經(jīng)前后為2：1。
 
  1.先天性無子宮　胚胎時期，兩側(cè)副中腎管橫向延伸受阻，未達(dá)到中線即停止發(fā)育，形成無子宮，但可有較正常小的卵巢。
  B超聲像顯示：膀胱后方不顯示子宮圖像，雙側(cè)卵巢形態(tài)正常，但測值大多較正常小。應(yīng)與男性假兩性畸形鑒別，重點應(yīng)注意性腺檢查。
 
  2.始基子宮　胚胎發(fā)育時期，兩側(cè)副中腎管向中線延伸會合不久即停止發(fā)育。因此也無月經(jīng)來潮，無生育能力。
  B超聲像顯示：子宮體積非常小，不具備正常子宮形態(tài)，多無子宮內(nèi)膜回聲，可有卵巢。在明確診斷后，應(yīng)注意雙側(cè)卵巢位置和形態(tài)結(jié)構(gòu)，有無其他先天性發(fā)育異常。
 
  3.幼稚子宮　胚胎發(fā)育其，兩則副中腎管在會合后短時間內(nèi)即停止發(fā)育所致。子宮形態(tài)及結(jié)構(gòu)可正常，但較正常小。
  B超聲像圖顯示：子宮測值小于正常，子宮內(nèi)膜薄或顯示不清，宮體、宮頸比例小于。而成年未孕婦女子宮正常值范圍為宮體長徑（包括宮頸）7-8cm,橫徑4-5cm,前后徑2.5-3.5cm.
 
  4.子宮畸形　主要指子宮重復(fù)發(fā)育異常，種類繁多。是因胚胎發(fā)育時，構(gòu)成子宮的兩則副中腎管會合不全或會合后未能貫穿，或中隔未能消失所致。臨床比較多見，常引起不孕、流產(chǎn)或早產(chǎn)等。
 
  5.子宮異位　子宮異位比較少見，常伴有子宮發(fā)育不全或合半其他先天性畸形。異位子宮可不降入盆腔，或位于腹股溝內(nèi)。因此在盆腔B超檢查未見子宮者，應(yīng)注意上述部位的檢查，以免異位子宮漏診。
 
（六）兩性畸形超聲診斷
 
  是指患者的性腺，內(nèi)、外生殖器及第二性征具有兩性特征，屬性腺發(fā)育異常，分為兩大類。
 
  1.真兩性畸形　指一個病人具有卵巢和睪丸兩套性腺，外生殖器和第二性征的發(fā)育以女性或男性為主，取決于何種性激素占優(yōu)勢而定。但兩套性腺組織均發(fā)育不完全。其表現(xiàn)形式常見有3種：①一側(cè)為睪丸，另一側(cè)為卵巢，約占40%；②每側(cè)性腺組織中卵巢、睪丸組織并存，其間有纖維組織分隔，稱卵睪，約占20%；③一則為卵睪，另一卵巢或睪丸，約占40%。真兩性畸形比較少見。
  B超聲像表現(xiàn)：盆腔內(nèi)可見子宮回聲，較正常略小，同時顯示卵巢、睪丸回聲，卵巢位置多正常，青春期可見卵泡發(fā)育。睪丸常位于腹腔、腹股溝內(nèi)，位于陰囊內(nèi)少見。典型的聲像圖對本病具有確診價值，關(guān)鍵在于下達(dá)識別卵巢、睪丸組織聲像特征，見下表。
 
卵巢、睪丸組織聲像圖鑒別
 
　　　　　　　包　膜　　　　　　　內(nèi)　部　回　聲　　　　　　　　　位　置　
 卵巢　　　　 不規(guī)整，欠清晰　　   不均勻低回聲，常見　　　　　　　　大多位于盆腔內(nèi)，雙側(cè)
　　　　　　　　　　　　　　　　　小圓形無回聲區(qū)（卵泡）　　　　　　髂血管內(nèi)側(cè)
 睪丸　　　　 光滑整齊，邊界　　   均勻中、低回聲，上　　　　　　   不固定，可位于下腹
　　　　　　　清晰　　　　　　　　 方見稍強副睪結(jié)構(gòu)　　　　　　　　 髂血管前方，腹股溝，
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　大內(nèi)
 
  2.假兩性畸形　較真兩性畸形多見，體內(nèi)僅有一種性腺，但外生殖器及第二性征發(fā)育與性腺不符。以性腺為標(biāo)準(zhǔn)，分為男性兩性畸形和女性兩性畸形。
 
（1）男性兩性畸形：兩性腺為睪丸，性染色體為XY。臨床表現(xiàn)基本為男性發(fā)育，僅見尿道下裂或典型的睪丸女性化征。
  B超聲像圖表現(xiàn)：盆腔內(nèi)無子宮及卵巢圖像，睪丸形態(tài)正常為，體積略小，常在腹腔、腹股溝或部位發(fā)現(xiàn)異痊睪丸回聲。
 
（2）女性兩性畸形：兩性腺為卵巢，性染色體為XX。其發(fā)病可因先天性腎上腺發(fā)育過剩，或因妊娠早期母體服用大量人工合成孕激素或雄性激素而誘發(fā)。
  B超聲像圖表現(xiàn)：盆腔可顯示子宮、卵巢、陰道圖像，子宮形態(tài)正常但體積小，內(nèi)膜回聲細(xì)弱，雙側(cè)卵巢稍小，到青春期仍無卵泡發(fā)育及排卵。
 
（七）宮腔粘連超聲診斷
 
  宮腔粘連多由于子宮腔內(nèi)創(chuàng)傷引起，如刮宮過度致使宮壁受損或刮宮后繼發(fā)感染等，常造成繼發(fā)不孕。根據(jù)宮腔粘連部位、面積大小，臨床表現(xiàn)各異：宮腔完全粘連，表現(xiàn)繼發(fā)閉經(jīng)；宮腔上段粘連，出現(xiàn)月經(jīng)量減少；宮腔下段或?qū)m腔管上段粘連，出現(xiàn)周期性腹痛與隱經(jīng)。
 
  在發(fā)病早期，臨床容易忽視或按內(nèi)分泌失調(diào)、痛經(jīng)處理，往往無效。B超檢查則能早期明確診斷，有利于臨床正確處理。
 
  B超聲聲像圖表現(xiàn)：
 
 1.宮腔完全粘連　子宮形態(tài)、大小正常，宮腔呈鋸齒狀不均強回聲，雙側(cè)卵巢大小、形態(tài)正常，可見卵泡發(fā)育。
 2.宮腔下段或?qū)m頸管上段粘連　早期宮腔積血不多時，子宮大小正常，宮腔分離，其內(nèi)少量積血呈不均弱回聲區(qū)，如宮腔積血增多，見宮體增大，宮腔內(nèi)可見弱回聲光團與無回聲區(qū)混雜。
 3.宮腔上段粘連　子宮大小正常，縱向或橫向掃查時可見宮腔粘連的部位呈不規(guī)整的強回，正常部位可見增殖期子宮內(nèi)膜呈低回聲，分泌期子宮內(nèi)膜呈均勻強回聲。
 
（八）陰道發(fā)育異常超聲診斷
 
  陰道發(fā)育是否合并有其他生殖道畸形，需超聲檢查協(xié)助確診。
 
  1.先天性無陰道　先天性無陰道臨床診斷并不困難，但否有子宮及了解其大小，盆腔超聲檢查是必需的。
  B超聲像圖表現(xiàn)：縱向掃查，無線狀強回聲陰道結(jié)構(gòu)，或盆腔可見正常子宮、卵巢圖像，或無子宮、卵巢回聲。
 
  2.陰道下段閉鎖　是由于會合后的副中腎管最下端未貫通所致，多發(fā)生在陰道下段。臨床主要表現(xiàn)為患者青春期后出現(xiàn)周期性下腹痛，反復(fù)經(jīng)血潴留可形成盆腔包塊。超聲檢查可以早其發(fā)現(xiàn)，早期處理，防止過多經(jīng)血致子宮擴張并經(jīng)輸卵管逆流至盆腔，使治療更加困難。
  B超聲像圖表現(xiàn)：早期盆腔可見正常子宮，子宮下方陰道部位可見長圓形無回聲區(qū)，為單純陰道內(nèi)積血；若積血擴展到宮腔、輸卵管內(nèi)，則宮腔、輸卵管內(nèi)見液性暗區(qū)，子宮收縮時可見液體流動。
陰道下段閉鎖需與閉鎖鑒別，聲像圖表現(xiàn)兩者十分相似，但婦科檢查時后者可見向外突出的紫藍(lán)色，前者無此體征。
 
（九）子宮內(nèi)膜異位癥超聲診斷
 
  子宮內(nèi)膜組織生長在子宮腔以外的部位而引起病變及癥狀，稱子宮內(nèi)膜異位癥?；颊叨酁?0-40歲婦女，近年來我國發(fā)病率有明顯增高。是不孕的常見原因之一。
 
  雖然異位的子宮內(nèi)膜可出現(xiàn)在身體的很多部位，但絕大多數(shù)異位于盆腔內(nèi)，如卵巢、子宮骶骨韌帶、子宮下段后壁漿膜層、子宮直腸窩等處，以卵巢為最多見，約占80%，其中半數(shù)以上累及以雙卵巢。因異位在卵巢組織中的子宮內(nèi)膜隨月經(jīng)周期變化反復(fù)出血，形成單個或多個囊腫，稱子宮內(nèi)膜異位囊腫（又稱巧克力囊腫）。直徑一般5-6cm，最大可達(dá)25cm。因反復(fù)囊腔內(nèi)出血使囊內(nèi)壓增高，囊壁出現(xiàn)小裂隙并有微量血液滲出；或囊腫破裂，血液流入盆腔，造成卵巢與周圍的乙狀結(jié)腸、子宮和骶韌帶緊密粘連，固定在盆腔，使治療困難，因此早期診斷是治療本病的關(guān)鍵。但臨床檢查很難發(fā)現(xiàn)早期病變，腹腔鏡檢查技術(shù)條件要求高，且屬有創(chuàng)性檢查，患者不易接受。而超檢查簡便，無創(chuàng)傷性，可在月經(jīng)周期中檢查，病人易于接受，早期診斷價值較高。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院對667例術(shù)前B超診斷，術(shù)后病理報告的卵巢內(nèi)膜樣囊腫病例結(jié)果分析，B超診斷敏感性為95%，準(zhǔn)確性為92.8%，對臨床正確處理本病具有重要意義。陰道超聲的廣泛應(yīng)用，更有利于子宮內(nèi)膜異位的早期診斷。
 
  1.超聲表現(xiàn)　根據(jù)病程的長短和內(nèi)膜異位部位不同表現(xiàn)不一。
 
（1）卵巢內(nèi)膜異位囊腫：由于異位內(nèi)膜侵犯卵巢而形成血腫其形態(tài)各異。
  典型的卵巢內(nèi)膜囊腫，超聲表現(xiàn)為在子宮后方一側(cè)或雙側(cè)囊性腫塊，與周圍分界不清，一般為5-6cm，壁厚，內(nèi)壁不沉沒。病程初期，囊腫多為圓形，壁較薄，囊內(nèi)呈均勻較弱回聲光點，為囊內(nèi)液粘稠的表現(xiàn)；隨著病程的增長，囊壁變厚，囊內(nèi)光點密度增加，回聲增強或出現(xiàn)團塊狀實性回聲，為局部極粘稠囊液，由血塊組織細(xì)胞碎片沉積、機化形成。有時囊腫呈多房性，囊內(nèi)回聲表現(xiàn)不一，囊內(nèi)液較稠者，表現(xiàn)為密集低回聲或較強回聲；若囊內(nèi)為新鮮出血，則表現(xiàn)為無回聲液性暗區(qū)。超聲動態(tài)監(jiān)測，月經(jīng)期囊腫較前體積增大。囊腫破裂時，盆腔、腹腔可出現(xiàn)液離液性暗區(qū)，臨床表現(xiàn)類似黃體破裂或宮外孕破裂。
（2）子宮直腸窩、骶韌帶、陰道、直腸異位病灶：子宮直腸窩可見小的弱回聲包塊，不規(guī)則。將探頭橫置于恥骨聯(lián)合上，略向腳端傾斜則可顯示陰道直腸隔及陰道膀胱內(nèi)膜異痊病灶，一般二者厚度均不超過0.5cm,如受侵犯時，此隔變厚或厚薄不均。
 
  2.鑒別診斷　卵巢內(nèi)膜樣下腫超聲表現(xiàn)不典型或發(fā)生破裂時，應(yīng)與以下盆腔腫塊鑒別。
 
（1）卵巢囊性畸胎瘤：超聲表現(xiàn)邊界清晰、光滑，活動良好，內(nèi)部回聲更雜亂不均，或見脂液分層界面。內(nèi)膜樣囊腫邊界不清，位置固定在盆腔、不活動。病史有痛經(jīng)、不孕，婦科檢查可協(xié)助鑒別。
（2）異位妊娠：卵巢內(nèi)膜樣囊腫破裂時與異位妊娠流產(chǎn)型極為相仿，但異痊妊娠多有停經(jīng)史，陰道不規(guī)則出血，血或尿絨毛膜促性腺激素（hcG）值升高與鑒別。
（3）盆腔炎性包塊：盆腔炎性包塊并有包裹性積液時易與卵巢內(nèi)膜囊腫相混淆，但前者囊內(nèi)回聲清晰無回聲暗區(qū)，形態(tài)不規(guī)則，經(jīng)抗炎治療包塊可縮小，經(jīng)陰道超聲引導(dǎo)穿刺可明確診斷。
 
（十）超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育
 
  不孕癥患者常需了解排卵是否正常，若排卵障礙，進(jìn)行藥物治療時，更需監(jiān)測卵泡發(fā)育，以指導(dǎo)臨床用藥，指導(dǎo)、人工受精和卵泡穿刺。
 
 1.正常月經(jīng)周期卵泡發(fā)育超聲表現(xiàn)
 
（1）卵泡出現(xiàn)時間：每個月經(jīng)周期開始有多個卵泡同是雪育但一般僅1個或2個卵泡發(fā)育至成熟，稱主卵泡（優(yōu)勢卵泡），其余卵泡相繼閉鎖。有作者報道，90%以上的周期只有一個卵泡迅速生長至成熟，5%-11%有2個主卵泡發(fā)育。卵泡超聲顯像最早時間可在月經(jīng)周期第5-7天，顯示的最小直徑為4-5mm。
 
（2）卵泡生長速度：超聲在月經(jīng)周期第3-5天，可在卵巢內(nèi)發(fā)現(xiàn)小卵泡，以后逐漸長大，平均第14天最大，可發(fā)生排卵。月經(jīng)第5天到排卵前，主卵泡平均每日增長1.5mm；第10天前平均每天增長1.2mm，排卵前4天平均增長1.9mm，至卵泡發(fā)育成熟。
成熟卵泡可顯示如下特征：①卵泡呈圓形或橢圓形，直徑達(dá)15-30mm（21.2+-0.53mm），卵泡內(nèi)呈無回聲區(qū)，清亮純凈，邊界清晰，壁菲薄。②20%成熟卵泡在排卵前一天，可見卵丘（Cumulus oophorus）圖像，在卵泡內(nèi)近壁處呈短強回聲。上海醫(yī)科大學(xué)婦產(chǎn)科醫(yī)院對54個正常自然周期主卵泡生長發(fā)育情況的超聲測值見下表。
 
（3）臨近排卵卵泡超聲圖像：①卵丘出現(xiàn)率約20%，大多出現(xiàn)在>18mm成熟卵泡中，預(yù)測排卵發(fā)生在24小時內(nèi)。②卵泡周圍透聲環(huán)，隨LH值上升，膜組織水腫，粒層細(xì)胞從膜層細(xì)胞分離而形成。預(yù)測排卵發(fā)生在24小時內(nèi)。目前超聲顯示機率很低。③卵泡壁粒層細(xì)胞與膜組織底層完全分離，出現(xiàn)卵泡壁齒狀
 
54個自然周期生長卵泡直徑
 
　　 月經(jīng)周期（日）　　  5　　  6　　 7　　 8　　 9　　 10　　 11　　 12　　 13　　14
　　 卵泡直徑（mm）　　  7.6   8　　  9.1   10.1  12.5  13.5  15.9   17.4   19.7  21.2
　　 x–士t0.05n∫–x　　2.22  1.54  1.04  1.24  1.63  1.15   0.73   0.57　　0.78  0.53
 
   改變，預(yù)示排卵發(fā)生在6-10小時內(nèi)。超聲顯示機率極小。有作者認(rèn)為成熟卵泡直徑在18-25mm，妊娠機率大，卵泡直徑<18mm不易妊娠。
 
（4）排卵后超聲表現(xiàn)：①成熟卵泡消失，約占80%周期；②卵泡體積縮小，壁厚，邊界模糊，內(nèi)部出現(xiàn)光點；③卵泡呈多孔狀，24小時內(nèi)消失；④約40%周期排卵后子宮直洱窩內(nèi)見少量液體，厚徑約4-6mm。
 
  2.監(jiān)測內(nèi)容和時間
 
（１）超聲監(jiān)測卵泡發(fā)育內(nèi)容，要求測量雙側(cè)卵巢的大小，卵泡數(shù)量、大小、形態(tài)，邊界是否清晰，內(nèi)部回聲。同時要測量子宮大小、形態(tài)，回聲有否異常以及宮腔內(nèi)狀況。
 
  測量卵泡大小要求在卵泡最大切面測量3條徑線，排卵前2-3天須每天監(jiān)測1-2次。
 
（2）監(jiān)測時間，一般在月經(jīng)周期第9-10天；正常周期可在10-11天，藥物誘導(dǎo)周期要求提前1-2天監(jiān)測卵泡發(fā)育。
 
  3.藥物誘導(dǎo)周期卵泡超聲表現(xiàn)
 
  藥物誘導(dǎo)排卵治療不孕已廣泛應(yīng)用，并取得巨大成就。正常誘導(dǎo)周期一般于周期5-7天起可見卵泡圖像，多卵泡發(fā)生率為35%-80%。多個卵泡分布在一側(cè)或兩側(cè)卵巢內(nèi)，互相擠壓變形。不少文獻(xiàn)報道誘發(fā)周期的卵泡每天生長速度和排卵前卵泡最大直徑與自然周期無明顯差異，也有作者認(rèn)為誘導(dǎo)周期的卵泡發(fā)育顯著大于自然周期。筆者與后者認(rèn)識一致。排卵發(fā)生在hcG給藥后36-48小時，多個卵泡可在同一天破裂，也可分別相隔1-2天破裂。誘導(dǎo)周期的排卵期和黃體期的超地?zé)岙惓１憩F(xiàn)為自然周期無明顯不同。
 
（1）克羅米醛（Clomiphene）：又稱氯菧酚胺，其卵泡期與自然周期相似或稍長，主卵泡大多超過1個，通常1-2個以上卵泡成熟。其成熟卵泡直徑比自然周期大，平均約23mm（18-25mm）。超聲監(jiān)測必須連續(xù)進(jìn)行，近排卵前2-3天應(yīng)每天監(jiān)測。
 
（2）尿促性腺激素（HMG）：含促卵泡素（FSH）和促黃體素（LH）,或用純FSH誘發(fā)排卵治療。其卵泡超聲表現(xiàn)可呈不規(guī)則圓形、橢圓形、三角形、多邊形，一個卵巢內(nèi)的多外卵泡大小不等。用hcG后卵泡進(jìn)一步增大，平均卵泡直徑25.6mm（18-30mm）。排卵后直腸窩暗區(qū)較多。
 
（3）促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-A）聯(lián)合HMG或FSH誘發(fā)排卵，是目前治療不孕癥，進(jìn)行體外受精-胚胎移植（IVF-FT）較理想方案。它有效抑制內(nèi)源性黃體生成素（LH）分泌，避免過早LH峰形成，能增加細(xì)胞采集率、受精率及妊娠率。
 
（十一）超聲監(jiān)測子宮內(nèi)膜
 
  正常子宮內(nèi)膜受卵巢激素分泌的影響發(fā)生周期變化。子宮內(nèi)膜生長環(huán)境適宜與否是胚胎著床成敗的關(guān)鍵，在IVF-ET中，內(nèi)膜對胚胎植入的敏感性也極為重要。因此應(yīng)用超聲連續(xù)觀察月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜形態(tài)和厚度變化，對不孕癥患者治療結(jié)果的重要價值已被公認(rèn)。
 
  1.監(jiān)測子宮內(nèi)膜的方法及時間
 
（1）方法：TVS監(jiān)測子宮內(nèi)膜優(yōu)于TAS已被實踐證明和接受。要求在TVS顯示子宮體矢狀面，在距宮底下2cm處測量前后子宮肌層與內(nèi)膜交界面的距離。內(nèi)膜實際厚度包括兩層子宮內(nèi)膜，一般測量3次，取其平均值。
 
  (2.時間：監(jiān)測時間在子宮內(nèi)膜增生（濾泡期）和分泌期（黃體期）的早、中、晚期進(jìn)行。
 
增生期：早期---月經(jīng)第5-7d；中期---月經(jīng)第9-11d；晚期---周期第12-13d。
 
分泌期：早期---第3-4d；中期---第6-8d；晚期---第12-13d。按絨毛膜促性腺激素（hcG）肌注或出現(xiàn)黃體生成素（LH）峰值計算。
 
  2.正常月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)  正常育齡婦女，子宮內(nèi)膜隨卵巢激素周期性變化的影響也有相應(yīng)的周期改變，不同期的子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)也不同。
 
（1）增生期子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)：增生早期，宮內(nèi)膜呈一薄回聲線，厚約4-6mm。增生中期，子宮內(nèi)膜逐漸顯示三條強回聲線，其間低回聲區(qū)為兩層功能內(nèi)膜，內(nèi)膜厚度約8-10mm。增生晚期，三線二區(qū)更加清晰可見，內(nèi)膜厚度加寬，約9-10mm。
 
（2）分泌期子宮內(nèi)膜超聲表現(xiàn)：排卵后，功能層內(nèi)膜腺體內(nèi)粘液和糖原積聚，低回聲轉(zhuǎn)變?yōu)閺娀芈?，三線征逐漸消失；分泌早期，由于內(nèi)膜光點增加，使三線模糊，但仍可區(qū)分，宮腔中線回聲仍清晰；分泌中期，三線消失，宮內(nèi)膜光點明顯增強，呈均勻一致強回聲；分泌晚期，子宮內(nèi)膜呈強回聲。分泌期子宮內(nèi)膜厚度，早、中、晚期變化不明顯，但與增生期明顯相關(guān)，一般約厚10-20mm。如月經(jīng)來潮，內(nèi)膜厚度可略變薄并顯示不均強回聲；若能受孕，子宮內(nèi)膜受妊娠黃體的影響，厚度可達(dá)20-24mm，回聲更增強。
 
（十二）異常卵泡周期超聲表現(xiàn)
 
  卵泡的正常生長受卵巢自身功能和下丘腦－垂體－卵巢軸以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的復(fù)雜影響。卵泡發(fā)育異常是不孕的原因之一，約占不孕癥患者的15%-25%。在月經(jīng)周期規(guī)律、BBT雙相的婦女中，通過超聲檢查發(fā)現(xiàn)有13%-44%的周期卵泡發(fā)育和排卵異常。卵泡發(fā)育異常也可發(fā)生在不孕癥患者誘發(fā)排卵治療過程中，其超聲表現(xiàn)與自然周期大致相同。
 
  1.無卵泡發(fā)育　超聲表現(xiàn)為無卵泡生長，或可見一個或數(shù)個卵泡發(fā)育，但直徑<14mm即停止生長或消失。
 
  2.小卵泡發(fā)育　小卵泡發(fā)育的病因目前尚不明確，有學(xué)者推測與黃體早熟有關(guān)。在連續(xù)超聲監(jiān)測中，卵泡測值及日平均增長速度均明顯小于正常周期，卵泡張力不大，內(nèi)壁模糊，生長緩慢，發(fā)育到一定程度即停止生長，排卵前卵泡是大徑線常>14mm，<18mm。
 
  3.大卵泡發(fā)育　在不孕癥患者或誘導(dǎo)排卵治療患者中，超聲表現(xiàn)為排卵前卵泡直徑>30mm。其機制尚需進(jìn)一步研究。有作者報道卵泡直徑>30mm沒有妊娠者。
 
  4.黃體化卵泡不破裂（LUF）LUF是指卵子未從卵泡中排出而分泌已達(dá)到黃體水平。其病理尚不十分清楚，不孕患者可能與內(nèi)分泌失調(diào)、子宮內(nèi)膜異位癥、精神因素造成高泌乳素血癥有關(guān)，促排卵治療患者出現(xiàn)LUF現(xiàn)象，有作者認(rèn)為是由于服用克羅米酚后血清中FSH不適當(dāng)增加，引起相對應(yīng)的黃體組織結(jié)構(gòu)異常所致。
 
  超聲表現(xiàn)：①在預(yù)測排卵日卵泡體積不變，囊壁逐漸增厚或內(nèi)部回聲逐漸增多，2-4天后卵泡內(nèi)充滿大量光點并逐漸消失；②卵泡體積迅速增大至30-50mm或更大，可持續(xù)存在至周期末或下周期初甚至更長時間。所不同的是在誘導(dǎo)排卵中的LUF現(xiàn)象雖然存在，但其它卵泡仍可排卵發(fā)生。
 
  5.多囊卵巢綜合征（PCOS）超聲表現(xiàn)有以下特征：
 
（1）雙側(cè)卵巢增大，可為正常的2-3倍，主要是厚度增加，最大徑線可達(dá)50mm。
（2）卵泡包膜增厚，聲像圖顯示卵巢輪廓清晰，表面回聲增強，周圍可出現(xiàn)一薄強回聲環(huán)。
（3）卵巢皮質(zhì)層內(nèi)見多個小卵泡暗區(qū)，多達(dá)20-30個不等，其直徑約2-5mm，很少見到超過10mm的卵泡。
（4）髓質(zhì)水腫，表現(xiàn)為卵巢中央髓質(zhì)部見一強回聲區(qū)。正常情況下聲像圖不顯示卵巢髓質(zhì)回聲。
（5）子宮正常大小或稍大。
（6）長期無排卵或閉經(jīng)時間較長者見宮腔內(nèi)有強回聲區(qū)，為增厚的子宮內(nèi)膜。
 
  6.卵泡囊腫　超聲監(jiān)測可見主卵泡發(fā)育至成熟卵泡大小，但無排卵聲像表現(xiàn)。在預(yù)定排卵日后卵泡持續(xù)存在或進(jìn)一步增大，可達(dá)40mm，月經(jīng)來潮后開始萎縮。此類患者BBT呈單相，子宮內(nèi)膜病理檢查呈增殖期表現(xiàn)，可與黃體化卵巢不破裂（LUF）鑒別。在卵巢囊性腫瘤小于5cm時，超表現(xiàn)與卵泡囊腫和LUF相似。但可于月經(jīng)后復(fù)查，若縮小或消失，則為卵泡囊腫或LUF；否則為卵巢囊性腫瘤。通過連續(xù)超聲，鑒別更為可靠。
 
  7.卵巢過度刺激綜合征（OHSS）OHSS是誘發(fā)排卵治療中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。尤其是多囊卵巢綜合征患者應(yīng)用HMG+hcG治療的病人更容易發(fā)生。其機制至今未完全闡明。過度刺激的卵泡內(nèi)雌激素含量極高，但只有在注射hcG后黃體形成才會發(fā)生此并發(fā)癥。根據(jù)臨床表現(xiàn)及卵巢大小分為輕、中、重三度，其超聲表現(xiàn)如下。
 
   輕度：卵巢直徑在60mm以下，雙側(cè)卵巢可呈小網(wǎng)眼狀，但張力不大，盆、腹腔內(nèi)可見少量暗區(qū)，為少量腹水。患者無明顯不適。
 
  中度：卵巢直徑在60mm以上或達(dá)100mm，盆、腹腔內(nèi)見游離暗區(qū)，子宮可飄浮于暗區(qū)中，患者腹部稍隆起，有腹脹不適，但能平臥。
 
  重度：卵巢可極度增大，腹部可捫及，有發(fā)生破裂或扭轉(zhuǎn)的危險。腹腔內(nèi)見大量腹水或同時伴有胸水?；颊呖沙霈F(xiàn)呼吸困難、不能平臥、低蛋白血癥和電解質(zhì)紊亂等。
 
  8.多卵泡卵巢（MFO）　MFO為青春期婦女的一種無排卵月經(jīng)失調(diào)。超聲表現(xiàn)為雙側(cè)卵巢偏大，內(nèi)見多個小卵泡，直徑約5mm，有時易與PCOS混淆，但MFO與PCOS有如下不同：①MFO卵巢雖偏大，但無飽滿感；②無包膜增厚，表面回聲不增強；③皮質(zhì)層小卵泡較PCOS之小卵泡稍大，而卵泡數(shù)目較PCOS少；④無髓質(zhì)水腫；⑤子宮通常偏小，顯示子宮發(fā)育不良；⑥臨床無多毛、肥胖等表現(xiàn)。有人認(rèn)為MFO為一過渡階段卵巢，可發(fā)展為正常卵巢，或成為PCOS。
 
（十三）子宮輸卵管聲學(xué)造影
 
  目前國內(nèi)外多采用雙氧水（H2O2）作為聲學(xué)造影劑。雙氧水對人體無害，對子宮、輸卵管粘膜無刺激，具有明顯的聲學(xué)效果。雙氧水注入囊腔后，在人體過氧化氫酶作用下迅速分解游離氧，形成大量微氣泡。微氣泡與軟組織具有較大的密度差，在聲像上形成強烈反射，因此造影劑所到之處表現(xiàn)為明亮強回聲，很易識別。我國湖南省研制的“超聲晶氧”已于1995年臨床試用，效果更佳，對輸卵管引起的不孕，具有診斷和治療作用。
 
  1.適應(yīng)證
 
（1）凡適應(yīng)輸卵管通水或X線碘油造影的患者均可行子宮輸卵管聲學(xué)造影術(shù)。
（2）對碘過敏的患者。
 
  2.禁忌證
 
（1）內(nèi)外生殖急性炎癥。
（2）宮頸重度糜爛或膿性分泌多者。
（3）月經(jīng)期或子宮出血疾病。
（4）盆腔活動性結(jié)核。
（5）宮頸或?qū)m腔疑有癌變者。
（6）嚴(yán)重滴蟲性或霉菌性陰道炎患者。
 
  3.方法
 
（1）患者月經(jīng)干凈3-7天，造影前一周禁。
（2）適度充盈膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道后，暴露宮頸，用2.5%碘酒及75%酒精先后消毒宮頸，插入雙腔造影管。
（3）B超監(jiān)視下先顯示子宮縱切面及清晰的宮腔回聲，然后將0.5%-1.5%雙氧水緩緩注入，可見雙氧水產(chǎn)生的微量氣泡彌散在宮腔－輸卵管內(nèi)，呈強回聲。一般注入3-5ml即可顯示宮腔結(jié)構(gòu)；注入10-20ml可顯示雙側(cè)輸卵管。
 
  4.輸卵管通暢的判斷
 
（1）縱切面顯示宮腔分離<=7mm，繼續(xù)注入后橫切面顯示雙側(cè)輸卵管腔內(nèi)強回聲，流動達(dá)輸卵管傘端散開，子宮直腸窩內(nèi)見積液，提示雙側(cè)輸卵管通暢。
 
（2）推注稍有阻力，宮腔分離<=10mm，液體微泡從一側(cè)輸卵管外溢，子宮直腸窩也可見積液，提示一側(cè)輸卵管通暢。
 
（3）推注阻力大，停止推注時液體反流，宮腔分離>11mm，子宮直腸窩無積液，提示雙側(cè)輸卵管梗阻，若輸卵管阻塞在近傘端液體在阻塞處呈渦流狀。
 
  4.并發(fā)癥及其處理
 
（1）常見有下腹痛，輕者不需處理，重者可給予解痙劑及度冷丁等鎮(zhèn)痛藥。
（2）少數(shù)患者可有少量陰道出血，2-3天可自行停止，無需處理；量較多者，給予消炎止血藥。
（3）個別患者在插入雙腔管所囊擴張后或向?qū)m腔推入顯影劑后出現(xiàn)迷走神經(jīng)興奮的典型癥狀，如心動過緩、血壓下降、面色蒼白、大汗、頭昏、胸悶不適，必須引起重視?？闪⒓雌は禄蜢o脈注射阿托品05-1mg及給氧處理。
（4）術(shù)后一周內(nèi)禁，有陰道出血者應(yīng)延長；術(shù)后常規(guī)用抗生素3-5天。