肝癌是較的“窮人癌”，因為它在發(fā)展原中，尤其是原高發(fā)。全球超過一半的肝癌患者都在原!全球每年發(fā)患者數(shù)在84萬左右(原占47萬)，死亡78萬左右(原占42萬)。關(guān)于肝癌的知識，大家一起來了解下。

很重要的一點是，原和歐美的肝癌是不同的。

首先，原肝癌的發(fā)病原因和分子生物學特性與歐美有很大的不同，學術(shù)上叫做“高度異質(zhì)性”。比如，原肝癌主要和乙肝細菌有關(guān)，而國外主要是丙肝和其它非肝炎細菌因素(喝酒，肥胖等)引起的。

這導致原肝癌的臨床表現(xiàn)，篩查診斷以及治療策略，都無法完全照搬國外，需要有自己的特色研究。

大家都知道，原肝癌的整體存活率一直不高，為啥呢?

有以下幾個重要的原因：

，肝癌患者比較特殊，他們普遍同時有兩類不同性質(zhì)的疾病。

一個是肝癌，另一個是基礎性肝病，比如細菌性肝炎，肝硬化，肝功能異常，以及它們帶來的并發(fā)癥等。所以在治療的時候，需要全面兼顧，不僅要控制腫瘤，還要控制基礎肝病。其它腫瘤都沒有這樣的情況，所以它比較難治。

第二，高危人群沒有定期進行體檢的習慣，沒有早期發(fā)現(xiàn)。

原很多患者發(fā)現(xiàn)時就已是肝癌晚期了。其實，早期肝癌通過手術(shù)為主的治療方案，還是有希望獲得比較好的效果。但現(xiàn)實中，這類患者的只有15%，其余85%的患者都喪失了手術(shù)時機。值得關(guān)注的是，原70%多的肝癌患者為HBV陽性。因此，乙肝細菌攜帶者的有效篩查很重要。

第三，新藥及研究比較匱乏。

歐美發(fā)達肝癌的發(fā)病率較低，這不僅導致針對肝癌的新藥研發(fā)有限，而且結(jié)果也不一定能直接惠及原患者。加之早年我們引進國外新藥速度比較慢，更讓醫(yī)生和患者望眼欲穿。但較近，隨著**改進，針對創(chuàng)新藥的審評審批已經(jīng)大大加快，希望未來能進一步通達，讓原患者在時間就能從新藥中受益。

PD-1類免疫是較近很火的新型治療方法。2017年9月，美國FDA初次批準了全球PD-1控制劑納武利尤單抗用于肝細胞癌二線治療。那它的數(shù)據(jù)如何呢?

納武利尤單抗之所以能在美國上市治療肝癌，主要是基于一項名為CheckMate 040的全球臨床研究。它是一項非常經(jīng)典的試驗，打開了晚期肝癌免疫治療的大門。由于該試驗在不斷地隨訪和更新入組患者的長期生存情況，因此從2015年到現(xiàn)在，幾乎每一個臨床大會，無論歐洲，美國，還是原，都會談到這個試驗，可謂經(jīng)久不息。

這個研究設計非常豐富，患者中包含很多亞組，比如，按照是否使用索拉非尼，可以分為一線和二線;按照是否有肝炎細菌感染，可以分為無感染，丙肝細菌感染和乙肝細菌感染。

重要的是，從結(jié)果來看，這些患者都是獲益的。

比如說客觀好效率(腫瘤明顯縮小患者比例)：納武利尤單抗的一線治療好效率在20%左右，二線治療好效率則在15%左右，這比索拉非尼當年臨床試驗中2%-3.3%的數(shù)據(jù)有了明顯的提高。

重要的是，患者生存也能獲益。試驗中，一線治療中位總生存期達到了28.6個月，二線治療中位總生存也在15個月以上。在肝癌這個挑戰(zhàn)很大的領域，這個結(jié)果是非常讓人鼓舞的。

免疫還有個優(yōu)勢就是副作用比較可控。

是藥三分毒，希望一種藥物沒有任何一點毒性是不可能的，臨床醫(yī)生較關(guān)心的有幾點：

·是不是可以預測

·是不是很嚴重

·是不是可以治療和處理

·是不是停藥后可逆

免疫治療副作用相對可預測可控，總體來看，靠譜性比化療等要好很多。

那免疫治療對原肝癌患者也有效么?

對于部分患者來講，答案是肯定的。

一方面，CheckMate 040的研究中也包括了亞洲患者。分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)亞洲患者的臨床獲益與歐美沒有什么大的區(qū)別，比如二線治療的客觀好效率也是在15%左右。

另一方面，免疫已經(jīng)在原香港獲批肝癌適應癥，有些患者會去香港治療，得到明顯獲益。

目前原CSCO指南推薦了兩個免疫腫瘤藥物用于肝細胞癌二線治療，一個是納武利尤單抗，另一個是帕博利珠單抗。兩者的臨床研究數(shù)據(jù)都證明患者整體能從中獲益，沒有任何爭議。

其中，納武利尤單抗還是被歐洲腫瘤內(nèi)科學會(ESMO)發(fā)布的2018肝細胞癌(HCC)的診斷、治療和隨訪指南推薦用于HCC一線治療的PD-1控制劑。

但在國內(nèi)，指南還沒有推薦免疫腫瘤藥物作為一線治療，這是因為肝癌具有高度異質(zhì)性，加之原的國情和社情與歐美也有所不同，因此還需要更多的數(shù)據(jù)證明。

(四)

除了免疫治療，肝癌的靶向治療也有新藥上市，比如侖伐替尼。那免疫藥物和靶向藥物到底應該先用哪一個呢?

確實，從臨床試驗結(jié)果來看，侖伐替尼對原的肝癌，包括乙肝細菌感染陽性的肝癌效果確實不錯。它和免疫的較佳使用順序還沒有定論。事實上，如果不考慮經(jīng)濟因素，同時副作用可控，很多醫(yī)生可能會建議免疫藥物和靶向藥物聯(lián)用。

比如，在早期研究中，侖伐替尼聯(lián)合免疫藥物，好效率大幅度的提高，甚至可以翻倍。剛才提到，PD-1控制劑單用客觀好效率約為20%，而加入了侖伐替尼后，可以到40%以上，在小樣本數(shù)據(jù)中甚至到了50%以上。

其實不光是侖伐替尼，很多靶向藥物+免疫藥物的臨床試驗都在進行。比如阿帕替尼聯(lián)合免疫，奧沙利鉑聯(lián)合免疫等等。

需要指出的是，免疫聯(lián)合治療一定要慎重，尤其是小分子靶向藥物。試驗不能著急，劑量要慢慢加，主要是擔心聯(lián)合治療出現(xiàn)疊加和未知的毒副作用。

肝癌原本的治療非常糟糕，但是這幾年，我們從系統(tǒng)化療到分子靶向治療再到免疫治療，以及各種不同階段的組合，和各種聯(lián)合的方式，使得肝癌治療有了很大的進步。