先天性動脈導(dǎo)管未閉概述：
   動脈導(dǎo)管原本系胎兒時期肺動脈與主動脈間的正常血流通道。由于該時肺不司呼吸功能，來自右心室的肺動脈血經(jīng)導(dǎo)管進入降主動脈，而左心室的血液則進入升主動脈，故動脈導(dǎo)管為胚胎時期特殊循環(huán)方式所必需。出生后，肺膨脹并承擔氣體交換功能，肺循環(huán)和體循環(huán)各司其職，不久導(dǎo)管因廢用即自選閉合。如持續(xù)不閉合，則構(gòu)成病態(tài)，稱為動脈導(dǎo)管未閉（癥）。應(yīng)施行手術(shù)，中斷其血流。動脈導(dǎo)管未閉并存于肺血流減少的紫紺型心臟病時，導(dǎo)管是其賴以存活的重要條件，當作別論。動脈導(dǎo)管未閉是一種較常見的先天性心血管畸形，占先天性心臟病總數(shù)的12～15％。如性約兩倍于男性。約10％的病例并存其他心血管畸形。
先天性動脈導(dǎo)管未閉臨床表現(xiàn)及診斷:
    動脈導(dǎo)管未閉的臨床表現(xiàn)主要取決于主動脈至肺動脈分流血量的多寡以及是否產(chǎn)生繼發(fā)肺動脈高壓和其程度。輕者可無明顯癥狀，重者可發(fā)生心力衰竭。常見的癥狀有勞累后心悸、氣急、乏力，易患呼吸道感染和發(fā)育不良?？股貜V泛應(yīng)用以來，細菌性動脈內(nèi)膜炎已少見。晚期肺動脈高壓嚴重，產(chǎn)生逆向分流時，出現(xiàn)下半身紫紺。
    體檢時，典型的體征是胸骨左緣第2肋間聽到響亮的連續(xù)性機器樣雜音，伴有震顫。肺動脈第2音亢進，但常被響亮的雜音所掩蓋。分流量較大者，在心尖區(qū)尚可聽到因二尖瓣相對性狹窄產(chǎn)生的舒張期雜音。測血壓示收縮壓多在正常范圍，而舒張壓降低，因而脈壓增寬，四肢血管有水沖脈和擊聲。

    嬰幼兒可僅聽到收縮期雜音。晚期出現(xiàn)肺動脈高壓時，雜音變異較大，可僅有收縮期雜音，或收縮期雜音亦消失而代之以肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音（Graham Steell雜音）。

    心電圖檢查，輕者可無明顯異常變化，典型表現(xiàn)示電軸電偏、左心室高電壓或左心室肥大。肺動脈高壓明顯者，示左、右心室均肥大。晚期則以右心室肥大為主，并有心肥損害表現(xiàn)。

    超聲顯像檢查，可見動脈導(dǎo)管及其與主動脈、肺動脈溝通的情況。

    胸部X線檢查，示心影增大，早期為左心室增大，晚期時右心室亦增大，分流量較多者左心房亦擴大。升主動脈和主動脈弓陰影增寬。肺動脈段突出。肺動脈分支增粗，肺野充血。有時透視下可見肺門“舞蹈”征。
先天性動脈導(dǎo)管未閉的治療方法:
    動脈導(dǎo)管未閉診斷確立后，如無禁忌證（見下述），應(yīng)擇機施行手術(shù)，中斷導(dǎo)管處血流。 

    近年來，對早產(chǎn)兒因動脈導(dǎo)管未閉引起呼吸窘迫綜合征者，亦多主張手術(shù)治療，而較少采用促導(dǎo)管閉合藥物（前列腺素合成酶抑制劑-消炎痛）治療，因后者用藥劑量難以掌握，量少作用不明顯，量大則有副反應(yīng)，或停藥后導(dǎo)管復(fù)通。

    近十多年來，由德、日等國少數(shù)醫(yī)帥先采用一種經(jīng)靜脈和動脈聯(lián)合插管法，由導(dǎo)絲自股動脈引入-Teflon海綿栓子，塞入動脈導(dǎo)管內(nèi)將其塞閉。因限用于動脈導(dǎo)管腔徑較細者，且每有操作失敗或?qū)е卵芨睋p傷，故未能推廣應(yīng)用。

    動脈導(dǎo)管閉合手術(shù)，一般在學(xué)齡前施行為宜。如分流量較大、癥狀較嚴重，則應(yīng)提早手術(shù)。年齡過大、發(fā)生肺動脈高壓后，手術(shù)危險性增大，且療效差。患細菌性動脈內(nèi)膜炎時，暫緩手術(shù)，但若藥物控制感染不力，仍應(yīng)爭取手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)藥療，感染常很快得以控制。

    有下列情況之一者，應(yīng)視為手術(shù)禁忌證。

    1.并患肺血流減少的紫紺型心血管畸形者，導(dǎo)致紫紺的病變不能同期得到糾治時。

    2.靜止時或輕度活動后出現(xiàn)趾端紫紺，或已出現(xiàn)杵狀趾者。

    3.動脈導(dǎo)管未閉的雜音已消失，代之以肺動脈高壓所致肺動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音（Graham Steell雜音）者。

    4.體（股）動脈血氧測定，靜止狀態(tài)血氧飽和度低于95%或活動后低于90%者。

    5.超聲多普勒檢查，示導(dǎo)管處呈逆向（右至左）分流，或雙向分流以右至左為主者。

    6.右心導(dǎo)管檢查，測算肺總阻力已超過10Wood單位者。

    手術(shù)方法與技術(shù)：手術(shù)一般采用左胸側(cè)后切口，經(jīng)第4肋間或骨衣內(nèi)切除第5肋骨經(jīng)肋床進入胸腔。以導(dǎo)管處為中心，縱向剪開降主動脈表面的縱隔胸膜，沿主動脈表面向前解剖，直至顯露導(dǎo)管。如此，左側(cè)迷走神經(jīng)、喉返神經(jīng)和肺動脈端導(dǎo)管表面的心包返折處均被拉向前方，脫離導(dǎo)管本身，因而可免受損傷。以彎形直角鉗（米氏鉗）自導(dǎo)管下方沿著主動脈壁向?qū)Ч芎蟊诨瑒?，待?dǎo)管全長游離后，參照導(dǎo)管的具體情況、器械條件和手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)能力和經(jīng)驗等，分別選用下列閉合導(dǎo)管的手術(shù)方式。

    （一）導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)　又分單純結(jié)扎法和加墊結(jié)扎法。

    1.單純結(jié)扎法　系用兩根粗線繞過導(dǎo)管作雙重結(jié)扎，或在主動脈側(cè)作荷包縫合結(jié)扎，或在兩結(jié)扎線之間附加貫穿縫合結(jié)扎。適用于導(dǎo)管細長而富于彈性者。

    2.加墊結(jié)扎法　系用寬如導(dǎo)管長度的滌綸布片，捲成略細于導(dǎo)管直徑的圓柱狀，將其游離緣與卷體縫固，并保留布卷中段作結(jié)后的線備用，縫攏布卷兩端以防其松散。將布卷順置于導(dǎo)管上，以繞過導(dǎo)管的兩根粗線將其結(jié)扎于導(dǎo)管上，并將兩結(jié)扎線分別與留置于布卷上的縫線相互作結(jié)，以防卷墊滑動。此法系結(jié)扎線著力于卷墊上將導(dǎo)管腔壓閉，而結(jié)扎線對導(dǎo)管壁的扯割力甚微，可避免像單純結(jié)扎法導(dǎo)管壁有被結(jié)扎線扯裂的危險和導(dǎo)管復(fù)通之虞。如墊結(jié)扎法特別適用于導(dǎo)管粗大、導(dǎo)管壁彈性較差（如并發(fā)肺動脈高壓或曾患導(dǎo)管內(nèi)膜炎）的病例。

    （二）導(dǎo)管切斷縫合術(shù)　用兩把專用無創(chuàng)傷導(dǎo)管鉗，分別夾在導(dǎo)管的主動脈側(cè)和肺動脈側(cè)盡端。如導(dǎo)管較短，其主動脈端可用長彎動脈鉗或Potts-Smith鉗夾在降主動脈上，以擴大導(dǎo)管的長度。在兩鉗之間邊切邊用3-0無創(chuàng)傷針線連續(xù)縫合導(dǎo)管的主動脈切端，待導(dǎo)管切斷后再連續(xù)縫返起針處作結(jié)，繼之連續(xù)往返縫合導(dǎo)管的肺動脈切端。導(dǎo)管切斷縫合術(shù)要求有質(zhì)量可靠的導(dǎo)管鉗和良好的血管縫合技術(shù)，否則手術(shù)時有出血致死的危險。

    兩反映導(dǎo)管鉗分別夾在導(dǎo)管的兩端，虛線示準備切斷處。導(dǎo)管處近、遠端主動脈套置紗帶，以備不測時控制出血。導(dǎo)管切斷后縫閉兩切端

    （三）導(dǎo)管鉗閉術(shù)　適用于直徑在2cm以內(nèi)、管壁彈性較好的導(dǎo)管。用特制的動脈導(dǎo)管鉗閉器，于導(dǎo)管的主動脈端及肺動脈端各鉗閉1次，使鉗閉器內(nèi)裝的成排鈦釘穿過導(dǎo)管的前后壁而彎曲將其壓閉（釘書機原理）。由于局部操作空間較小，妥貼安放鉗閉器有時會遇到困難，甚至引致導(dǎo)管壁損傷出血，應(yīng)引起警惕。

    （四）其他手術(shù)方式　導(dǎo)管手術(shù)后復(fù)通的病例再次手術(shù)時，可切開心包，在導(dǎo)管的肺動脈起始部繞以粗線加墊結(jié)扎之。導(dǎo)管壁鈣化、動脈瘤形成或窗形動脈導(dǎo)管的病例，可在阻斷導(dǎo)管處近、遠端主動脈血流的情況下，切開主動脈，以滌綸織片縫補導(dǎo)管的主動脈內(nèi)開口。為防止阻斷主動脈血流引起脊髓缺血性損傷，宜在低溫麻醉下施行，必要時采用近、遠段主動脈轉(zhuǎn)流法——在主動脈阻斷的近、遠端之間，以口徑不小于1cm、內(nèi)壁具有防凝作用的特制 管道“架橋”，使阻斷主動脈時，血流通過管道供應(yīng)降主動脈；如無特制管道，亦可用質(zhì)佳的塑料管，但為防止轉(zhuǎn)流過程中塑料管內(nèi)發(fā)生血凝，可按1mg/kg經(jīng)靜脈注入肝素。晚近，對難以用上述方法安全地完成手術(shù)者，采用前胸正中切口，在體外循環(huán)低溫條件下，切開肺總動脈，從腔內(nèi)縫閉或以滌綸織片縫補導(dǎo)管開口；為防止操作過程中氣體進入主動脈，宜取頭低位，采用低流量灌注法，如此，既可防止發(fā)生體動脈氣栓，又不致因?qū)Ч芸谔幯鬟^多，影響操作。

    對肺動脈高壓已達臨界水平的病例，手術(shù)中在閉合導(dǎo)管操作之前，應(yīng)作導(dǎo)管阻斷試驗，如在15分鐘的阻斷期內(nèi)血壓及心電圖無顯著改變，再完成閉合導(dǎo)管手術(shù)，否則應(yīng)放棄手術(shù)。

    為提高動脈導(dǎo)管閉合術(shù)的安全度，可在游離及處理導(dǎo)管之前，在導(dǎo)管處近、遠端的主動脈上套置紗帶，以備不測時勒緊紗帶控制出血。在閉合導(dǎo)管操作之前，麻醉師給予適度降壓措施，使動脈收縮壓維持在12.0kPa(90mmHg)左右，有助于減少導(dǎo)管破裂出血的機會。