［摘要］  目的  通過經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與前臂靜脈留置針在白血病靜脈化療中的應(yīng)用比較，探討如何減少化療患者靜脈炎及并發(fā)癥發(fā)生率和再次靜脈穿刺的發(fā)生率，從而提高患者日常生活自理能力及生活質(zhì)量。方法  62例白血病患者分為兩組，20例PICC置管組為A組，42例前臂靜脈留置針為B組，記錄靜脈炎、疼痛及主要并發(fā)癥發(fā)生情況、留置時間及日常生活處理能力。結(jié)果  A組留置時間40~310天，B組留置時間1~10天；A組靜脈炎率5%，B組靜脈炎率45%；A組疼痛率5%，B組疼痛率35%；A組并發(fā)癥率5%，B組并發(fā)癥率21%；A組日常生活處理能力正常，B組日常生活需人照顧。結(jié)論  在白血病靜脈化療中，選用PICC置管效果明顯優(yōu)于前臂靜脈留置針，值得臨床推廣。

    ［關(guān)鍵詞］  經(jīng)外周穿刺中心靜脈置管；前臂靜脈留置針；白血?。换?/P>

       反復(fù)多次靜脈化療是治療白血病的主要方法之一，化療藥物大多刺激性大，如不慎漏出血管，輕者可出現(xiàn)局部紅、腫、熱、痛，嚴(yán)重者可引起皮膚及組織損傷，甚至影響下一個療程的治療。因此，白血病患者的血管選擇非常重要。2005年1月~2006年6月，我科在對白血病靜脈化療過程中，分別采取了經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）與前臂靜脈留置針兩種途徑輸注并進(jìn)行了觀察比較，現(xiàn)將觀察結(jié)果報告如下。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  2005年1月~2006年6月，在我科住院的白血病患者62例，根據(jù)患者選擇的輸液途徑分為兩組，接受PICC途徑輸注者為A組，接受前臂靜脈留置針途徑者為B組。A組20例，男11例，女9例；年齡18~64歲，平均45歲；置管時間40~310天，平均112天。B組42例，其中男24例，女18例，年齡14~75歲，平均41歲；置管時間1~10天，平均3天。兩組患者均為首次接受靜脈化療的患者。

    1.2  方法  （1）A組選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式單腔靜脈導(dǎo)管，型號為4F、5F。選擇好肘部靜脈即貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈，用皮尺測量穿刺點至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)向下反折至第三肋間的距離，消毒皮膚鋪無菌孔巾，沿靜脈走向進(jìn)行穿刺，將導(dǎo)管插入所量長度，移去導(dǎo)絲，連接可來福接頭，穿刺點放一個碘仿酒精棉球，用10 cm×11.5 cm無菌透明貼膜固定，穿刺結(jié)束拍正位胸片確定導(dǎo)管位置。（2）B組選用美國BD公司生產(chǎn)的VIALDN材料制成的型號為20~22 G靜脈留置套管針。選擇前臂彈性好，粗直的血管，消毒穿刺部位后，旋轉(zhuǎn)松動留置針外套管，以15°~30°角行靜脈穿刺，見血后降低穿刺角度，再沿血管前行1~2 cm，使外套管尖端全部進(jìn)入血管，右手固定針芯，左手推入外套管，松開止血帶，6 cm×7 cm透明敷貼固定。

    1.3  靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)  靜脈炎分級采用1990年美國注射協(xié)會規(guī)定和江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司（NVB制造商）的綜合標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ級：穿刺局部輕微疼痛或微紅，靜脈無條索狀改變；Ⅱ級：穿刺局部中度疼痛和（或）輕度腫脹，靜脈呈條索狀改變；Ⅲ級：穿刺局部疼痛劇烈呈中/重度腫脹，靜脈呈條索狀改變，有硬結(jié)、水皰，疼痛程度按數(shù)字疼痛程度評估表（NRS）。0表示無痛，10表示最痛。WHO數(shù)字分級法：0分為無疼痛；1~3分為輕度疼痛；4~6分為中度疼痛；7~9份為重度疼痛；10分為劇痛。

    2  結(jié)果

    比較兩組患者日常生活自理能力，包括：衣、食、住、行、保持個人衛(wèi)生清潔和進(jìn)行獨立活動所必需的一系列的基本活動。

    2.1  兩組靜脈炎發(fā)生比較  見表1。A組3例靜脈炎發(fā)生于置管后第9天，沿導(dǎo)管走向出現(xiàn)輕微疼痛，皮膚發(fā)紅，我們確定為機械性靜脈炎。經(jīng)溫毛巾濕敷局部，穿刺點涂百多邦軟膏，5天后癥狀消失。B組靜脈炎發(fā)生于化療1~3天內(nèi)，均給予拔管重置，其中Ⅰ、Ⅱ級靜脈炎局部用50% MgSO4濕敷，7~10天紅腫痛消退，1例Ⅲ級靜脈炎于輸注諾維苯過程中發(fā)生滲漏所致，經(jīng)封閉、冷敷、外涂丁酸氫化可的松軟膏，換藥及加用抗生素處理，20日愈合（局部留有色素沉著）。A組靜脈炎發(fā)生率為5%，B組靜脈炎發(fā)生率為45%，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組靜脈炎發(fā)生率差異有顯著性。表1  兩組靜脈炎發(fā)生情況

    2.2  兩組疼痛情況  見表2。A組疼痛率為5%，B組疼痛率為35%。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，兩組疼痛率差異有顯著性。疼痛程度方面，A組只有輕度疼痛1例，B組除輕度疼痛8例外，還有中度疼痛4例，重度疼痛3例，中、重度疼痛均同時伴有靜脈炎Ⅱ、Ⅲ級，兩組輕度疼痛用50% MgSO4濕敷后好轉(zhuǎn)，中、重度疼痛遵醫(yī)囑使用了鎮(zhèn)痛劑。表2  兩組疼痛情況

    2.3  兩組主要并發(fā)癥比較  見表3。A組1例導(dǎo)管滲漏發(fā)生于置管287天，破裂點在靠近連接器處，因?qū)Ч鼙谳^薄且柔軟，患者活動時不小心由堅硬物碰撞所致。將滲漏處導(dǎo)管消毒后以無菌剪將破裂段剪去，再接上連接器，不影響導(dǎo)管的使用。B組4例導(dǎo)管滲漏，3例脫落均發(fā)于化療完畢輸注大輸液患者活動時不小心致導(dǎo)管移位；2例堵塞是頭皮針與肝素帽分離，因發(fā)生于晚上睡眠中，未能及時發(fā)現(xiàn)而引起導(dǎo)管堵塞，均給予拔管并再次行靜脈留置針。導(dǎo)管脫落后，局部用50% MgSO4濕敷后好轉(zhuǎn)，未引起皮膚及組織損傷。A組并發(fā)癥率為5%，B組并發(fā)癥率為21%，差異無顯著性。表3  兩組主要并發(fā)癥情況 

    2.4  兩組留置時間比較  見表4。A組留置時間全部在10天以上，最長的已留置310天仍在帶管使用。B組則分別留置1、5、10天不等，留置時間差異有顯著性。拔管后均做導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)，均無細(xì)菌生長，兩組差異無顯著性。表4  兩組留置時間與導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)

    2.5  兩組日常生活自理能力比較  A組穿刺部位在肘部，不限制臂部活動，可以帶管回家，衣、食、住、行及個人衛(wèi)生清潔等一系列基本活動正常，而B組穿刺部位在前臂，衣、食、住、行及個人衛(wèi)生清潔等一系列基本活動均需人照顧。A組日常生活自理能力明顯優(yōu)于B組。

    3  討論

    PICC導(dǎo)管是經(jīng)外周插管的三向瓣膜式中心靜脈導(dǎo)管，較傳統(tǒng)的中心靜脈導(dǎo)管具有操作方便、并發(fā)癥少、留管時間長等優(yōu)點。導(dǎo)管不被使用時，三向瓣膜關(guān)閉，阻止氣體進(jìn)入，故安全可靠。由于導(dǎo)管腔內(nèi)沒有血液，無須使用肝素封管，而前臂靜脈留置針通常用肝素鹽水封管。這對于血小板低、凝血機制差的白血病患者來說更為適宜。

    保護血管是白血病患者化療護理中重要護理措施之一。隨著白血病患者生存期延長，化療藥物種類和使用劑量增加，療程間隔時間縮短，保護血管日趨重要。PICC一次置管，最長可保留近2年［2］，置管后的PICC末端位于上腔靜脈，化療藥物通過PICC導(dǎo)管注入中心靜脈，既避免了藥物引起的外周靜脈炎及組織外滲性損傷，又消除了每次化療的靜脈穿刺痛苦，而且PICC導(dǎo)管還可為部分血液檢查提供標(biāo)本［3］，減少對靜脈的破壞，減少穿刺疼痛，減少局部感染，減輕患者緊張心理，護理技術(shù)滿意度大大提高。

    一次性靜脈留置針，留在血管內(nèi)塑料套較短，最長達(dá)2.5 cm，肢體活動較劇可引起液體自穿刺點緩慢溢出，引起炎癥反應(yīng)［4］，留置針若位于關(guān)節(jié)處，更易出現(xiàn)上述不適，甚至自行脫落，限制了肢體活動，而PICC導(dǎo)管穿刺點位于肘關(guān)節(jié)處，留在血管內(nèi)的導(dǎo)管長達(dá)45~50 cm，且無液體外溢等情況出現(xiàn)，由于導(dǎo)管軟，異位導(dǎo)管短時可自行恢復(fù)［5］，日常活動不受限制［6］，以人為本的服務(wù)理念得到真正體現(xiàn)。PICC管生物相溶性極佳［7］，不易與血管內(nèi)物質(zhì)融合發(fā)生反應(yīng)，因此凝血及細(xì)菌感染發(fā)生率極低，穿刺全程導(dǎo)管在X線下可顯影［8］，且不易引起氣胸、血胸等并發(fā)癥。

    重視腫瘤患者的生活質(zhì)量是當(dāng)代腫瘤護士的重要任務(wù)。在對腫瘤患者進(jìn)行治療和護理過程中，應(yīng)著重患者的生活質(zhì)量，以便有針對性地進(jìn)行護理干預(yù)，使患者軀體和心理都處于較舒適，較滿意的狀態(tài)。即使患者不能治愈，也要減輕他們的痛苦，提高生活質(zhì)量，幫助他們重返社會。預(yù)防和減輕放、化療毒副反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生是提高癌癥患者生活質(zhì)量的重要方面，因為癌癥治療中的副作用引起的癥狀，往往超過癌癥本身所致的癥狀。從表1~4中可知中，A組中的靜脈炎、并發(fā)癥明顯低于B組。A組中的日常衣、食、住、行、保持個人衛(wèi)生清潔和進(jìn)行獨立活動所必需的一系列基本活動基本正常，而B組均需要別人照顧。前臂留置針患者化療時常因擔(dān)心化療藥物外滲臥床輸液，保持穿刺側(cè)肢體制動至輸液結(jié)束，同時由于化療藥物的刺激，通常出現(xiàn)注射側(cè)肢體的血管和肌肉疼痛，不同程度地造成心理壓力，影響患者的睡眠，影響患者對治療的態(tài)度，甚至想放棄治療。PICC為患者提供了一條無痛治療途徑，為保證化療計劃的完成起到了積極的作用，患者對治療信心增強。

    總之，與前臂靜脈留置針相比，PICC置管操作簡單安全，不需要麻醉及縫針，留置時間長，并發(fā)癥低，患者痛苦輕，日常生活自理能力不受影響。在白血病靜脈化療中效果明顯優(yōu)于前臂靜脈留置針，值得臨床推廣。

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    8  鄧健，徐廷惠，李成琳，等.PICC導(dǎo)管在腫瘤大劑量化療中的應(yīng)用與護理.護士進(jìn)修雜志，2001，16（9）：672-673.

    作者單位： 412000 湖南株洲，株洲市一醫(yī)院