第11節(jié)　宮腔鏡檢查
 
 從1805年鮑茲尼（Bozzini）用窺鏡檢視了一個(gè)病人的尿道內(nèi)部，到發(fā)展成近代的子宮內(nèi)窺鏡有近200年的歷史。宮腔鏡系一種纖維光源內(nèi)鏡，是一項(xiàng)用于診斷、治療和隨訪宮內(nèi)病變實(shí)用有效的先進(jìn)檢查技術(shù)。在不孕癥的診斷中也起到重要作用，通過宮腔鏡檢查可以了解是否為宮腔病變引起不孕。宮腔鏡不僅能確定宮腔病變的部位、大小、外觀和范圍，而且能對(duì)病變表面的組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行比較細(xì)致的觀察，還可作病變部位活組織檢查，以及在宮腔鏡直視下和引導(dǎo)下進(jìn)行某些宮腔內(nèi)手術(shù)操作。對(duì)較難取的宮內(nèi)節(jié)育器及子宮內(nèi)膜粘連等病癥，也有較突出的臨床實(shí)用價(jià)值。
 
（一）宮腔鏡類型
 
 1.全景式宮腔鏡　這種宮腔鏡應(yīng)用廣泛，先用膨?qū)m介質(zhì)擴(kuò)張宮腔，然后通過一個(gè)望遠(yuǎn)鏡接冷光源進(jìn)行觀察，可獲得滿意的全景視野。鏡長一般為35cm，直徑4-6cm，外套管直徑為7-8cm。外套管上附帶有兩個(gè)通道，一為操作孔，另一為連接膨?qū)m介質(zhì)通道。
 
 2.接觸式宮腔鏡　直徑為4-6mm，光源為自然光，經(jīng)聚光裝置射入，操作簡單，不需擴(kuò)張宮頸及膨?qū)m介質(zhì)，將接物鏡直接與組織接觸時(shí)可見清晰的圖像，用于診斷宮腔疾患。但容易遺漏病變，不能進(jìn)行手術(shù)操作。
 
 3.顯微宮腔鏡　1980年Hamau創(chuàng)造了顯微宮腔鏡，在接觸式子宮鏡的基礎(chǔ)上安裝了一組放大鏡片，可在各種放大倍數(shù)下觀察頸管和宮腔的表層細(xì)胞，具有顯微鏡作用。當(dāng)放大20倍旱，可以觀察宮頸、頸管內(nèi)膜和子宮內(nèi)膜的血管與腺體?；铙w染色并放大60倍時(shí)，可以檢查腺體結(jié)構(gòu)和細(xì)胞排列。放大150倍時(shí)可檢查上皮細(xì)胞層內(nèi)核質(zhì)改變。
 
 4.纖維宮腔鏡　為診斷用的直徑是3.5mm，為手術(shù)操作用的直徑是4.9mm，長度540mm。操作時(shí)能彎曲，不需擴(kuò)張宮頸管，易于看清整個(gè)宮腔，并能正確及滿意取活檢，但價(jià)格昂貴。
 
（二）膨質(zhì)介質(zhì)
 
 常用的擴(kuò)張宮腔的介質(zhì)有以下四種：
 
 1.右旋糖酐　32%右旋糖酐-70有高折射系數(shù)、高粘性的光學(xué)清晰溶液，分量量7萬，能使宮腔擴(kuò)張良好。此液與血不混合，光學(xué)性能好，視野清晰，效果良好。但右旋糖為一種抗原性多糖，故亦可發(fā)生過敏反應(yīng)。缺點(diǎn)是宮腔鏡應(yīng)用后需立即泡入溫?zé)崴拍芟磧簦员苊庥不?，在儀器周圍和內(nèi)部產(chǎn)生結(jié)晶物質(zhì)。
 
 2.復(fù)方羧甲基纖維素鈉液　為我國篩選出的一種較好的膨?qū)m液，分子量10萬。具有高粘度、透明、顯像清晰、膨?qū)m好、價(jià)格低廉、來源廣泛等優(yōu)點(diǎn)。但它具有抗原性，需試敏后方能應(yīng)用：一般診斷用量為每次80ml-100ml。配制方法：將5g羧甲基纖維素納放入一個(gè)無菌空瓶中，加入500ml中分子右旋糖酐，搖勻，置入4℃冰箱7-10d，每日掁搖一次，取出，放入溫水浴中，加溫后，用80-100目的尼龍篩過濾，分裝入100ml瓶內(nèi)，加蓋密封，經(jīng)115℃流動(dòng)蒸氣30min滅菌后貼簽備用。
 
 3.5%葡萄糖液　使用5%葡萄糖液作膨?qū)m介質(zhì)時(shí)，需用特殊的壓力，用血壓表袖帶包裹的內(nèi)裝5%葡萄糖液500ml的塑料袋，壓力為10.7-16.0kPa時(shí)，宮腔擴(kuò)張良好，視野清晰鮮明。由于葡萄糖液容易迅速地被胃腸吸收，故是一種安全的介質(zhì)。缺點(diǎn)是易和血液相混，而使視野模糊。
 
 4.CO2氣體　CO2作為膨?qū)m介質(zhì)，以80-100ml/min速度注入宮腔，壓力一般為13.3-26.6kPa。CO2在血中溶解度高，故比其他氣體安全。膨?qū)m后視野清晰，照相效果好，但需要放一宮頸吸引杯，以防漏氣，并需有特殊的CO2充氣裝置，偶有氣栓危險(xiǎn)。
 
（三）宮腔鏡檢查的適應(yīng)證、禁忌證和并發(fā)癥
 
 1.適應(yīng)證?、賸D女各年齡期子宮不規(guī)則出血；②內(nèi)診不能確診的子宮肌瘤者；③不孕癥檢查，兩側(cè)輸卵管通暢，沒有子宮發(fā)育不全或明顯的內(nèi)分泌功能異常，疑有子宮腔內(nèi)病變，子宮輸卵管碘油造影顯示子宮腔邊緣缺、變形或占位性病變者，除外染色體異常；④宮內(nèi)節(jié)育器的異常情況；⑤疑有子宮內(nèi)膜病變；?、迍?chuàng)傷性子宮內(nèi)膜粘連；⑦子宮畸形；⑧胎盤組織殘留者；⑨陰道及子宮頸惡性腫瘤；⑩用于計(jì)劃生育。
 
 2.禁忌證?、袤w溫達(dá)到或超過37.5℃時(shí)，暫停檢查；②盆腔感染；③大量子宮出血；④妊娠期；⑤近期有子宮穿孔史者；⑥宮頸過度狹窄者；⑦宮頸浸潤癌；⑧嚴(yán)重心肺血管病或血液病。
 
 3.并發(fā)癥?、僮訉m穿孔或大出血，常發(fā)生于插入宮腔鏡過于粗暴，進(jìn)入方向錯(cuò)誤或過深，尤其是分離宮腔粘連，電凝或激光治療時(shí)；②宮頸撕裂；③感染；④過敏反應(yīng)（因膨?qū)m介質(zhì)引起過敏）；⑤CO2氣體溢入血管，多發(fā)生在注入過速（每分鐘進(jìn)氣超過100ml），致壓力過大，或有結(jié)核、癌瘤、子宮發(fā)育不良者，最近有宮腔手術(shù)史或輸卵管閉塞者容易發(fā)生。
 
（四）宮腔鏡檢查的操作步驟
 
 1.排除被檢查者有禁忌證，選擇月經(jīng)凈后3d到排卵前期作最為合適，術(shù)前應(yīng)行陰道沖洗或擦洗。
 
 2.患者排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外陰、陰道、宮頸，常規(guī)鋪無菌巾。為診斷一般采用局麻，在兩側(cè)宮頸穹窿各注1%普魯卡因10ml，作阻滯麻醉；作治療采用全麻或硬膜外麻醉。宮頸鉗夾持宮頸前唇后，探查宮腔大小，擴(kuò)宮到黑格7號(hào)，若用CO2氣體作膨?qū)m介質(zhì)，要放置宮頸吸引杯。
 
 3.放置宮腔鏡前，先注入少許膨?qū)m液如5%葡萄液，小心緩慢置入宮腔鏡，此時(shí)病人取頭低臀高位，以減少膨?qū)m液外流。按不同介質(zhì)所需的壓力及速度注入膨?qū)m液，使宮腔充盈，視野明亮。可轉(zhuǎn)動(dòng)鏡體，并按順序作全面觀察。先檢查宮底和輸卵管開口，再查宮腔前后、左右、側(cè)壁，最后檢查宮頸管。術(shù)中仔細(xì)觀察宮腔內(nèi)有無粗糙不平、潰瘍、腫物突起、血管充盈或出血點(diǎn)?？梢商幦』罱M織送病理檢查。需要治療者，術(shù)前宮頸管置海藻棒，行宮腔電切鏡切除子宮內(nèi)膜、子宮內(nèi)膜息肉、子宮粘膜下肌瘤、子宮縱隔（完全性或不完全性），以及分離宮腔粘連等。
 
（五）宮腔鏡的圖像
 
 1.正常宮腔鏡圖像　正常宮頸管呈筒狀腔，色黃白或淺粉，有的粘膜皺壁縱行呈嵴溝狀，但多數(shù)光滑。增殖期子宮內(nèi)膜呈棕黃色或粉紅色，外觀平整，有少許血管及點(diǎn)狀腺體開口，容易見到雙輸卵管開口，宮底可見小嵴。分泌期子宮內(nèi)膜明顯增厚，間質(zhì)水腫狀，在液體介質(zhì)中可見到蛾?duì)罨驐l狀的網(wǎng)膜漂浮，內(nèi)膜表層不平整，呈起伏狀，出現(xiàn)多數(shù)皺襞，宮腔呈粉紅或褐色。絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜薄光滑，淡黃色，宮腔縮小，容易見到雙輸卵管開口。萎縮性子宮內(nèi)膜常有小的點(diǎn)片狀瘀斑，而無出血，有時(shí)瘀斑周圍有細(xì)小的或較粗的血管網(wǎng)。
 
 2.異常宮腔鏡圖像
 
（1）子宮內(nèi)膜息肉：多發(fā)生于宮底部，孤立性者多，多發(fā)性者少。前者多發(fā)生于兩輸卵管開口周圍，息肉呈白色或脂肪色，體軟，呈舌狀或圓錐狀，表面光滑閃光，血管纖細(xì)，隨膨?qū)m液擺。
 
（2）子宮粘膜下肌瘤：鏡下可見半球狀隆起，基底部較寬或有蒂，表面汪粉紅色或蒼白，不隨膨?qū)m液沖洗而擺動(dòng)。小型肌瘤可見全貌，表面光滑圓形，質(zhì)硬，內(nèi)膜薄，可見行走整齊而擴(kuò)張的血管，有時(shí)表面有散在糜爛面。大型肌瘤可致宮腔狹窄或變形而呈月牙形裂隙。
 
（3）子宮內(nèi)膜腺癌：子宮內(nèi)膜腺癌在宮腔鏡下分為內(nèi)生性彌漫型和外生性局限型兩種。內(nèi)生性彌漫型內(nèi)膜癌在鏡下多數(shù)病灶隆起不明顯，界限不清，如病灶四周內(nèi)膜萎縮平坦，則病灶相對(duì)突出，高低不平，血管怒張，迂曲，出血，壞死及潰瘍等；外生性局限型內(nèi)膜癌，在鏡外病灶隆起，界限清楚，頂部粗硬，呈灰黃或灰赤色，縫間可血管怒張，走行不規(guī)則，越近邊緣越明顯，常分為息肉型、結(jié)節(jié)型、乳嘴型及潰瘍型四種。
 
（4）子宮頸管癌：宮頸陰道部表面無糜爛，但頸管表面凹凸不平，白色不透明，呈細(xì)的蛇形或明顯怒張狀態(tài)。
 
（5）子宮內(nèi)粘連（又稱Asherman綜合征）：發(fā)生在宮腔內(nèi)手術(shù)操作的基礎(chǔ)上，粘連嚴(yán)重者，鏡下可見宮腔被分成多個(gè)腔隙，粘連帶粗細(xì)不勻。
 
（6）子宮中隔：從子宮底部突出一板狀間隔，表面粘連很廣，且薄厚不均勻，并可見排列稀疏的腺體開口。