近年來(lái), 嬰幼兒食物過(guò)敏發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，同時(shí)在世界范圍內(nèi)受到廣泛關(guān)注，成為研究熱點(diǎn)。

1、流行病學(xué)

食物過(guò)敏 (food hypersensitivity/allergy, FH/FA) 的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。由于基因和環(huán)境因素, 導(dǎo)致嬰幼兒群體易患特應(yīng)性疾病, 其口服免疫耐受機(jī)制受損和/或形成遲緩, 可導(dǎo)致食物過(guò)敏。嬰幼兒食物過(guò)敏中, 牛奶和雞蛋過(guò)敏較為常見(jiàn)。牛奶蛋白是普通嬰幼兒較常用的蛋白質(zhì)來(lái)源。CMPA是指機(jī)體對(duì)牛奶蛋白產(chǎn)生的由免疫機(jī)制介導(dǎo)的不好反應(yīng), 可由IgE介導(dǎo)、非IgE介導(dǎo)或兩者混合介導(dǎo)。全球CMPA發(fā)生率為2.5%～3.0%。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，原嬰幼兒CMPA患病率約為0.83%～3.50%。

2、臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)多樣, 無(wú)特異性, 根據(jù)臨床表現(xiàn)及嚴(yán)重程度可以分為

（1）輕-中度

消化道癥狀表現(xiàn)為腹瀉、血便、腹脹、胃食管反流、腸絞痛甚至便秘；皮膚黏膜癥狀表現(xiàn)為濕疹、蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫；呼吸道癥狀表現(xiàn)為與感染無(wú)關(guān)的喘息、痙攣性咳嗽；全身癥狀表現(xiàn)為哭吵、易激惹、拒食、睡眠障礙等。

（2）重度

除輕-中度癥狀外, 還影響嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育、喂養(yǎng)困難以及多器官功能障礙, 出現(xiàn)貧血、低白蛋白血癥、循環(huán)衰竭和休克等。CMPA以輕中度表現(xiàn)較常見(jiàn), 且累及消化道為主, 其次為皮膚黏膜。值得注意的是, 雖然牛奶蛋白過(guò)敏癥常發(fā)生于生后數(shù)月, 但在新生兒期亦可發(fā)病, 甚至很少數(shù)患兒于生后首先天便可出現(xiàn)癥狀。早產(chǎn)兒和足月兒之間的癥狀和發(fā)病時(shí)間沒(méi)有差異, 但早產(chǎn)兒一般需要糾正胎齡至32周后才出現(xiàn)牛奶蛋白過(guò)敏, 可能是因?yàn)镃MPA的發(fā)展需要一定程度的免疫成熟有關(guān)。

        CMPA的診斷

（1）過(guò)敏病史仍是診斷CMPA的主要依據(jù)

詢問(wèn)過(guò)敏病史仍是診斷CMPA的基礎(chǔ), 國(guó)內(nèi)及國(guó)際指南均特別強(qiáng)調(diào)過(guò)敏病史的詢問(wèn)。

首先是家族史, 即父母或兄弟姐妹是否有特應(yīng)性疾病史 (如特應(yīng)性皮炎、哮喘、過(guò)敏性鼻炎或食物過(guò)敏) , 有家族史的嬰幼兒更傾向于診斷CMPA。

其次是牛奶蛋白來(lái)源及攝取的量, 如果過(guò)敏嬰幼兒是純母乳喂養(yǎng), 則牛奶蛋白主要來(lái)自母親飲食, 經(jīng)母乳影響患兒 (臨床過(guò)敏危險(xiǎn)低)；如果嬰幼兒是奶喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng), 則牛奶蛋白被直接喂養(yǎng)給患兒, 這是較常見(jiàn)的情況, 特別是在沒(méi)有遵守WHO準(zhǔn)則堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月的情況下。

第三是過(guò)敏癥狀, 包括: (1) 初次發(fā)病年齡, 不同年齡對(duì)食物過(guò)敏源的易感性是不同的, 比如1歲以內(nèi)嬰兒如果發(fā)生食物過(guò)敏, 則傾向于CMPA的發(fā)生率更高；(2) 攝入后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間, IgE介導(dǎo)的CMPA通常在數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀, 但也可長(zhǎng)達(dá)2小時(shí), 非IgE介導(dǎo)的CMPA通?！?小時(shí)或甚至數(shù)天后才出現(xiàn)癥狀；(3) 持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度和復(fù)發(fā)頻率；(4) 反復(fù)暴露的再現(xiàn)性, 類(lèi)似于食物激發(fā)試驗(yàn), 如果接觸牛奶蛋白后癥狀出現(xiàn), 回避后癥狀消失, 再次接觸癥狀又出現(xiàn), 則很可能是CMPA。

根據(jù)接觸后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間不同, CMPA分為IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo), 而根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為輕中度和重度CMPA。IgE介導(dǎo)的輕中度CMPA, 大多數(shù)在攝入后幾分鐘內(nèi)發(fā)作, 主要見(jiàn)喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)時(shí)；而非IgE介導(dǎo)的輕中度CMPA, 大多數(shù)在攝入后2～72小時(shí)發(fā)作, 喂養(yǎng)、純母乳喂養(yǎng)或混合喂養(yǎng)均可見(jiàn)。從癥狀上來(lái)看, 非IgE介導(dǎo)的輕中度CMPA更傾向于出現(xiàn)胃腸道癥狀, 較常見(jiàn)的是易激惹, 也就是腸痙攣；另外還有嘔吐、腹瀉等；皮膚癥狀包括瘙癢、紅斑, 非特異性皮疹, 明顯特應(yīng)性濕疹等。IgE介導(dǎo)的CMPA皮膚癥狀更為突出, 表現(xiàn)為急性瘙癢、紅斑、蕁麻疹、血管性水腫、急性彌漫性特應(yīng)性濕疹；胃腸道癥狀包括嘔吐、腹瀉、腹痛/腸痙攣；呼吸道癥狀為急性鼻炎和/或結(jié)膜炎, 而非IgE介導(dǎo)的CMPA在1歲以內(nèi)很少出現(xiàn)呼吸道癥狀。

（2） 實(shí)驗(yàn)室檢查

如果臨床病史提示為IgE介導(dǎo)的CMPA, 則推薦進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)室檢查, 皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn) (SPT) 或血清特異性IgE抗體 (sIgE) 測(cè)定。需要注意的是, SPT或sIgE陽(yáng)性只能顯示對(duì)食物過(guò)敏原敏感, 有助于確定IgE介導(dǎo)的食物過(guò)敏原, 但不能作為確診過(guò)敏的依據(jù)。SPT陰性可基本排除IgE介導(dǎo)的CMPA；陽(yáng)性則需排除假陽(yáng)性以及致敏狀態(tài)。當(dāng)病史和過(guò)敏測(cè)試結(jié)果不足以支持確診CMPA時(shí), 需進(jìn)行食物激發(fā)試驗(yàn)。食物激發(fā)試驗(yàn)需要在具有相關(guān)培訓(xùn)和技能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中, 在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下進(jìn)行。CMPA的較終診斷依據(jù)臨床病史和臨床醫(yī)師的判斷, SPT和sIgE測(cè)定有助于對(duì)IgE介導(dǎo)CMPA的診斷, 但對(duì)非IgE介導(dǎo)的CMPA不具診斷價(jià)值。

（3）確診試驗(yàn)

飲食回避和食物口服激發(fā)試驗(yàn)是確診試驗(yàn)。嬰幼兒一旦出現(xiàn)了過(guò)敏癥狀, 母乳喂養(yǎng)患兒的母親膳食中就應(yīng)回避含有CMP和雞蛋的食物至少2～4周, 因?yàn)橛醒芯堪l(fā)現(xiàn)抗原可以通過(guò)母乳傳遞。對(duì)于患有重癥特應(yīng)性皮炎的嬰幼兒, 母親還應(yīng)該回避含有花生的食物, 部分還應(yīng)避免小麥、魚(yú)、芝麻等。對(duì)于人工喂養(yǎng)兒應(yīng)采用深度水解蛋白或氨基酸奶進(jìn)行牛奶蛋白的回避?；乇芘Ｄ毯蟀Y狀明顯好轉(zhuǎn), 甚至消失, 即為回避試驗(yàn)陽(yáng)性, 可初步診斷為牛奶蛋白過(guò)敏, 但還不能確診, 需結(jié)合皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)SPT和/或血清牛奶特異性Ig E檢測(cè)進(jìn)一步明確。食物激發(fā)試驗(yàn) (OFC) 是在回避試驗(yàn)陽(yáng)性的基礎(chǔ)上進(jìn)行口服激發(fā)試驗(yàn), 如果未激發(fā)出過(guò)敏癥狀, 說(shuō)明激發(fā)試驗(yàn)為陰性, 可排除牛奶過(guò)敏或已免疫耐受；如果激發(fā)出客觀過(guò)敏癥狀, 如再次血便, 說(shuō)明激發(fā)試驗(yàn)為陽(yáng)性, 可確診牛奶蛋白過(guò)敏癥, 是觀察患兒對(duì)牛奶蛋白過(guò)敏的主要手段, 是確診先進(jìn)準(zhǔn)。

3、 CMPA的治療

3.1 母乳

縱觀各國(guó)指南, CMPA的治療共同之處均需繼續(xù)母乳喂養(yǎng), 因?yàn)槟溉榈膬?yōu)勢(shì)是其他奶無(wú)法比擬的, WAO推薦CMPA患兒至少母乳喂養(yǎng)至6個(gè)月。研究發(fā)現(xiàn)母乳SIg A可以阻斷致敏抗原的攝入, 從而避免牛奶蛋白過(guò)敏癥的發(fā)生。但始終有少部分嬰兒不能耐受母乳, 雖然他們的母親已嚴(yán)格避食了高危險(xiǎn)食物, 這部分嬰兒則需要飲食替代。

3.2 深度水解及氨基酸奶

輕-中度癥狀患兒深度水解奶粉 (eHF) , 但eHF中的殘留肽仍然可能引起胃腸道過(guò)敏, 這時(shí)則需要更換為游離氨基酸奶粉 (aAF) ；重度患兒游離氨基酸奶粉,但深度水解奶粉及氨基酸奶粉中缺乏乳糖, 乳糖可以增強(qiáng)鈣、鎂及鋅的吸收, 能促進(jìn)腸道微生物菌落的形成, 促進(jìn)腸道成熟, 對(duì)嬰兒是有益的, 且乳糖并不會(huì)加重CMPA患兒癥狀, 但目前水解蛋白奶粉工藝仍將乳糖排除在外。

4、藥物治療

4.1 益生菌

目前研究較多的益生菌為鼠李糖乳桿菌 (LGG) , 研究證明LGG可以水解腸腔內(nèi)的抗原肽, 改善腸道通透性, 減少抗原吸收, 提高局部Ig A水平, 調(diào)節(jié)局部炎癥和興奮上皮細(xì)胞生長(zhǎng)與分化, 較終起到抗過(guò)敏作用。但并不是所有益生菌均能改善CMPA癥狀, 有研究發(fā)現(xiàn)合生元僅能改善牛奶蛋白過(guò)敏患兒的體重和頭圍。

4.2 口服免疫治療

作為食物過(guò)敏的治療方法之一, OIT已經(jīng)有10余年的歷史。人們已經(jīng)對(duì)多種食物變應(yīng)原進(jìn)行了研究, 但大多數(shù)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)針對(duì)花生、牛奶和雞蛋。這類(lèi)免疫治療需要每日進(jìn)食變應(yīng)原粉劑 (如包含花生蛋白、脂質(zhì)及碳水化合物的粉劑) , 與其他食物共同進(jìn)食。OIT是依靠逐漸增加過(guò)敏食物的攝入量, 以期慢慢誘導(dǎo)患者逐漸達(dá)到脫敏或SU狀態(tài)。目前推測(cè), 免疫治療的機(jī)制同免疫應(yīng)答調(diào)節(jié)相關(guān), 包括變應(yīng)原特異性IgE向IgG4轉(zhuǎn)變、嗜堿性粒細(xì)胞活化的減少以及調(diào)節(jié)性T細(xì)胞數(shù)量的增多等。在目前的所有治療方案中, OIT的臨床較佳, 免疫學(xué)指標(biāo)改變較明顯, 患者可以達(dá)到脫敏狀態(tài), 甚至部分患者出現(xiàn)SU, 免疫調(diào)節(jié)作用明顯。

4.3 奧馬珠單抗聯(lián)合口服免疫治療

奧馬珠單抗是一種重組人源化單克隆抗體, 可降低免疫球蛋白Ig E水平, 降低Ig E高親和性受體在肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞上的表達(dá), 從而阻斷過(guò)敏反應(yīng)。目前兒科患者奧馬珠單抗治療僅是于中-重度的過(guò)敏性哮喘和慢性自發(fā)性蕁麻疹 (CSU) 。奧馬珠單抗聯(lián)合OIT治療CMPA患兒, 可以減少OIT的不好反應(yīng), 提高靠譜性, 但并不能提高脫敏成功率。

5、預(yù)后

整體預(yù)后良好, 研究發(fā)現(xiàn)55%患兒在生后1年內(nèi)能耐受牛奶蛋白；>75%的患兒在3歲之內(nèi)獲得免疫耐受, 而>90%則在6歲之內(nèi)可耐受牛奶。

科室介紹

新生兒科是昌平區(qū)高危/低危早產(chǎn)兒定點(diǎn)保健機(jī)構(gòu)，國(guó)際空中危重患兒轉(zhuǎn)運(yùn)及救援單位。科室設(shè)有NICU、新生兒病房、家化病房以及小嬰兒門(mén)診，擁有新生兒輻救臺(tái)、新生兒培育暖箱、心電監(jiān)護(hù)儀、血?dú)夥治鰞x、呼吸機(jī)等各類(lèi)現(xiàn)代化診療儀器，由北京市醫(yī)師協(xié)會(huì)新生兒科專(zhuān)科醫(yī)師分會(huì)理事醫(yī)生伊慧珍、中華急診醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)組組長(zhǎng)宋國(guó)維、北京醫(yī)院兒科教授王丹華組成的專(zhuān)業(yè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，具備豐富NICU工作經(jīng)驗(yàn)，熟練掌握生命支持技術(shù)，致力于為3個(gè)月以下小嬰兒提供集診療、轉(zhuǎn)運(yùn)、急救、篩查、健康管理為一體的一站式服務(wù)。

醫(yī)院介紹

北京京都兒童醫(yī)院是集醫(yī)療、科研、預(yù)防、保健和康復(fù)于一體的正規(guī)兒童專(zhuān)科醫(yī)院，北京市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院。

年獲非公協(xié)會(huì)行業(yè)評(píng)價(jià)較高標(biāo)準(zhǔn)，信用評(píng)價(jià)AAA級(jí)別、能力評(píng)價(jià)五星醫(yī)院及誠(chéng)信民營(yíng)醫(yī)院和北京市危重新生兒搶救轉(zhuǎn)會(huì)診網(wǎng)絡(luò)指定醫(yī)院。

醫(yī)院建筑面積近4萬(wàn)平方米，設(shè)計(jì)床位500張。目前，在職員工700余人。匯集兒科領(lǐng)域醫(yī)生、專(zhuān)業(yè)醫(yī)生近百名。設(shè)立以小兒血液病科、小兒心臟病科、小兒神經(jīng)病科、呼吸過(guò)敏科、新生兒科、口腔科、兒童保健科等為核心的36個(gè)專(zhuān)業(yè)科室。年門(mén)急診量超30萬(wàn)人次，年住院量近1萬(wàn)人次。

醫(yī)院以“中西并重、精益求精、至誠(chéng)至愛(ài)、呵護(hù)兒童”為宗旨，以“創(chuàng)新、和諧、愛(ài)心、奉獻(xiàn)”為院訓(xùn)，致力于成為兒童生命與健康的守護(hù)者，逐步成為國(guó)內(nèi)專(zhuān)業(yè)的兒童醫(yī)療平臺(tái)。