臺(tái)灣基層糖尿病協(xié)會(huì)理事長(zhǎng)、臺(tái)灣李氏聯(lián)合診所創(chuàng)始人李洮俊教授以《糖尿病以病患為中心的全人照護(hù)：過(guò)去、現(xiàn)在與未來(lái)》為題，在“第七屆糖尿病共同照護(hù)論壇(北京站)”中，介紹了糖尿病照護(hù)模式的變遷，特別推薦了在國(guó)際上越來(lái)越受關(guān)注的醫(yī)療鄰居、醫(yī)療之家、小區(qū)照護(hù)與居家照護(hù)，提出了共享決策的理念，介紹臺(tái)灣李氏聯(lián)合診所的經(jīng)驗(yàn)。指出以患者為中心的全人慢疾病整合照護(hù)模式，是高價(jià)值的醫(yī)療照護(hù)，能提升照護(hù)質(zhì)量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

所謂共同照護(hù)，是指除了醫(yī)師之外還有其他各領(lǐng)域的醫(yī)生，包括護(hù)理師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理師、藥師等共同圍繞病人來(lái)進(jìn)行健康上的照護(hù)。這個(gè)照護(hù)模式，過(guò)去多年來(lái)經(jīng)過(guò)了不斷的演變、進(jìn)化，李洮俊教授將演進(jìn)的一些過(guò)程與大家做了分享。

原糖尿病患病率歷史數(shù)據(jù)

李洮俊教授講到，原是一個(gè)糖尿病大國(guó)，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)顯示，在2010年的時(shí)候，患病率超過(guò)10.6%，這個(gè)比例在不斷地增加，相當(dāng)可怕。糖尿病造成的危害主要是后面的慢性合并癥，包括心血管、腦梗、心梗、腎病變等，是造成我們國(guó)人死亡的一個(gè)相當(dāng)大的因素，因此糖尿病的防治是相當(dāng)嚴(yán)峻的一個(gè)課題。在臺(tái)灣也是一樣，糖尿病到目前患病率是11.8%，也是相當(dāng)嚴(yán)峻。臺(tái)灣目前腎病透析占整個(gè)臺(tái)灣醫(yī)保支出是相當(dāng)驚人的。

糖尿病其實(shí)并不可怕，我們經(jīng)常跟糖尿病病友說(shuō)，你即使得了糖尿病反而應(yīng)該更高興。為什么會(huì)這么講，人生老病死，一輩子都會(huì)得一種病，你要選擇哪一種病?糖尿病，因?yàn)樘悄虿∪巳绻煤玫目刂疲赡芑畹帽葲]有糖尿病的人還久。為什么呢?一定有其道理。陸教授講到，糖尿病人接受規(guī)范的教育，生活習(xí)慣上做一些改變，飲食改變，運(yùn)動(dòng)改變等等，這樣的情形下會(huì)讓一個(gè)人更為健康。事實(shí)上，所有科學(xué)的論證都證明，只要把糖化血紅蛋白控制好，合并癥的發(fā)生率都會(huì)減到較低。

DCCT研究：HbA1c與微血管并發(fā)癥發(fā)生危險(xiǎn)密切相關(guān)

有研究證明，長(zhǎng)期糖化血紅蛋白的控制，是減少合并癥的核心。我們所謂的三高，高血糖、血脂、血壓的控制，在看病中是非常重要的一個(gè)話題。慢病治療圍繞的是病人的生活方式，病人的生活方式?jīng)]有改變，沒有按時(shí)遵循醫(yī)囑，靠一個(gè)處方是沒有辦法改善的。有相當(dāng)多的循證證據(jù)，提示要把糖化管理好，需要進(jìn)行團(tuán)隊(duì)照護(hù)，以及有效的個(gè)案管理，這就是共同照護(hù)。證明團(tuán)隊(duì)照護(hù)，能提供的照護(hù)質(zhì)量，而傳統(tǒng)的醫(yī)療，是針對(duì)急疾病的醫(yī)療照護(hù)，在慢病管理上并不是非常有效。

較近有分析證明，美國(guó)過(guò)去20年的糖尿病共同照護(hù)，在糖尿病慢病照護(hù)上是很有成效的。在2018年指出智慧性管理，也就是我們熟悉的遠(yuǎn)程醫(yī)療，智慧型醫(yī)療，運(yùn)用在慢病上也是很重要的一個(gè)特點(diǎn)。

慢疾病照護(hù)原則

一般來(lái)講，我們對(duì)慢病的治療目標(biāo)是預(yù)防和推遲并發(fā)癥的發(fā)生，所謂慢病照護(hù)上的一個(gè)較主要目標(biāo)。如果一個(gè)糖尿病病人，60歲發(fā)病，70歲就已經(jīng)眼睛瞎了，透析了，或者腦梗、心梗了，那社會(huì)和會(huì)有很大的負(fù)擔(dān)。如果推遲到80歲，變成一個(gè)自然的過(guò)程，那整個(gè)的壓力就會(huì)降低的非常多。提升生活質(zhì)量，減少一些醫(yī)療醫(yī)保的支出，就是我們慢病照護(hù)的一個(gè)重要目標(biāo)。

提到了慢病的照護(hù)，慢病照護(hù)有幾個(gè)名詞大家需要要了解，所謂慢病照護(hù)是以病患為中心，剛才帶領(lǐng)提醒我們 PCIC，就是專業(yè)的管理，以病患為中心的全人照護(hù)管理，圍繞病人或者家庭，或者社區(qū)的專業(yè)管理，是目前慢疾病照護(hù)的較高原則。我們的照護(hù)，圍繞病人讓病人顧全自己，讓他非常樂意、非常高興地去照護(hù)自己的疾病，那還要協(xié)調(diào)整個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這樣才能夠提升醫(yī)療質(zhì)量，甚至是我們慢病管理跟急疾病管理不同的地方。

慢病管理是平常給你一個(gè)很好的訓(xùn)練，很好的教育，讓你去執(zhí)行你的任務(wù)，你不行的時(shí)候我再救你。這樣子對(duì)慢病的照護(hù)就是自我管理，如果自我管理照護(hù)的好，慢病各種合并癥以及不好的疾病，自然就會(huì)降低非常多。

慢疾病照護(hù)模式

糖尿病共同照護(hù)，現(xiàn)在美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)已經(jīng)列入指南，所有的糖尿病病人，需要遵循慢病照護(hù)模式，才能夠有效控制病人的血糖。慢病照護(hù)模式里面特別提了慢疾病照護(hù)模式應(yīng)用決策循環(huán)，團(tuán)隊(duì)照護(hù)以及質(zhì)量控制，才能夠有效地進(jìn)行糖尿病照護(hù)。目前所有的指南，在我們?cè)闹改希鋵?shí)早已經(jīng)將這個(gè)模式列入指南之中，大家借鑒糖尿病的照護(hù)的時(shí)候，需要引用慢疾病照護(hù)模式。

慢疾病照護(hù)模式在糖尿病綜合等級(jí)中非常高，大家需要再學(xué)習(xí)這種糖尿病慢疾病照護(hù)模式的一些基礎(chǔ)理念。

健康系統(tǒng)就是我們的醫(yī)療系統(tǒng)，在醫(yī)院內(nèi)，我們糖尿病病人是只有血糖的問(wèn)題嗎?我們只看到血糖問(wèn)題，只是照護(hù)血糖，就不是照護(hù)糖尿病病人。病人是一個(gè)人，他一定有全身的一些疾病，那就是所謂的多學(xué)科協(xié)作。糖尿病整合專業(yè)的照護(hù)模式，我們的健康照護(hù)組織，醫(yī)院個(gè)人社區(qū)的診所，需要要有多學(xué)科的整合式一站式的照護(hù)模式，我們需要依賴相當(dāng)完善的醫(yī)療系統(tǒng)，才能夠避免重復(fù)的檢查，不必要的治療以及必要的治療都能夠得到一些正常的照護(hù)。

現(xiàn)在的慢病管理進(jìn)步都非常的準(zhǔn)確，需要依照準(zhǔn)則，這個(gè)準(zhǔn)則就是我們要決策的資源，需要參照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的模式才能得到一致化高品質(zhì)的照護(hù)水準(zhǔn)。共同照護(hù)需要醫(yī)師以外的照護(hù)人員，這個(gè)照護(hù)需要要醫(yī)保來(lái)承受，那目前我們?nèi)鹁┨悄虿♂t(yī)院花了相當(dāng)多的經(jīng)費(fèi)、人力在這方面的培訓(xùn)，不惜巨資強(qiáng)調(diào)共同照護(hù)的重要性，那我們是需要在未來(lái)的醫(yī)保的服務(wù)上能夠被支持。

我們剛才講過(guò)，病人是慢病主要的決策，照護(hù)者是病人本身，我們要把每個(gè)病人訓(xùn)練成一個(gè)醫(yī)生，如果把病人訓(xùn)練成一個(gè)醫(yī)生，由自己照護(hù)病人，需要經(jīng)由照護(hù)團(tuán)隊(duì)交互作用，才能夠?qū)⒉∪俗约涸诒旧淼恼兆o(hù)下，能夠達(dá)到臨床上治療的效果。

剛才我們講過(guò)慢病照護(hù)模式，我們希望能夠照護(hù)一個(gè)病人，現(xiàn)在我們主要是強(qiáng)調(diào)照護(hù)一個(gè)強(qiáng)化的小區(qū)，強(qiáng)化社區(qū)團(tuán)隊(duì)的慢病照護(hù)，醫(yī)院結(jié)合社區(qū)的資源來(lái)共同照護(hù)病患。大家也都知道目前是 智能化的時(shí)代，所有的慢病照護(hù)需要要完全的智能化，所有的慢病照護(hù)里面都是靠信息系統(tǒng)遠(yuǎn)程照護(hù)，信息照護(hù)，還有自我照護(hù)，應(yīng)用是相當(dāng)活躍的一個(gè)課題。

糖尿病照護(hù)與慢疾病照護(hù)模式

世界衛(wèi)生組織在 2002年就已經(jīng)提出來(lái)，創(chuàng)新的慢疾病照護(hù)，一站式照護(hù)，社區(qū)與個(gè)人結(jié)合，社區(qū)與家庭結(jié)合，才能夠照護(hù)好一個(gè)病人。人口現(xiàn)在不斷地在老化，60歲以上的人口逐漸增多、老化的人口增多，給我們慢疾病模式增加了相當(dāng)相當(dāng)多的困難。我們既然是糖尿病病人一輩子的管家，那么需要對(duì)這方面的課題具有全新的認(rèn)識(shí)跟行動(dòng)。所以我們講的整合式照護(hù)模式，這是世界衛(wèi)生組織提供的一些方案的內(nèi)容，我們大家可以知道。

過(guò)去在美國(guó)其實(shí)他們也提供了一些慢疾病模式，這種模式提供一些健全的一個(gè)照護(hù)的一個(gè)實(shí)驗(yàn)，實(shí)踐的一個(gè)模式，就是所謂的基層照護(hù)，是病人醫(yī)療照護(hù)，就像我們這種瑞京糖尿病專科醫(yī)院提供病人的整體化的照護(hù)模式，一般來(lái)講是由醫(yī)師帶領(lǐng)，所謂我們共同照護(hù)較主要的一個(gè)內(nèi)容。那我們提供是?？漆t(yī)師的照護(hù)，?？漆t(yī)師的照護(hù)，提準(zhǔn)的必要的照護(hù)之外，還可以協(xié)調(diào)其他科的照護(hù)，提供較貼切，進(jìn)一步對(duì)病人的一些需求，所謂就是以病人為中心的基層照護(hù)，?？漆t(yī)師的照護(hù)，形成我們醫(yī)療的一個(gè)全數(shù)的治療。

我們有?？普兆o(hù)跟社區(qū)醫(yī)保，社區(qū)服務(wù)這是目前的醫(yī)療服務(wù)模式，這種醫(yī)療服務(wù)模式在國(guó)外已經(jīng)證實(shí)可以減少很大的醫(yī)療支出，病人的滿意度是相當(dāng)?shù)母?。門診的住院費(fèi)用，改善質(zhì)量醫(yī)療費(fèi)用都是非常的好。

臺(tái)灣的照護(hù)模式是在 2000 年代，就已經(jīng)有建設(shè)共同照護(hù)網(wǎng)，醫(yī)學(xué)會(huì)、基層糖尿病學(xué)會(huì)，再配合其他醫(yī)保單位，整個(gè)在**的指引之下，然后提出了一些慢病照護(hù)模式的方案。目前臺(tái)灣的醫(yī)保提供醫(yī)護(hù)人員，包括護(hù)理師，營(yíng)養(yǎng)師照護(hù)的費(fèi)用，一些特殊模式，糖尿病照護(hù)模式。慢病腎病照護(hù)模式，種種的模式里面有一些加成，如護(hù)得好，會(huì)有特殊額外的**方式，如此來(lái)推動(dòng)慢病照護(hù)模式的一些落實(shí)。

我們?cè)诼膊≌兆o(hù)的發(fā)展下建設(shè)了診所，我們李氏聯(lián)合診所，主要清楚慢病的照護(hù)，病人有這種需求，以病人為中心。一站式的服務(wù)，社區(qū)資源非常重要，我們成立一個(gè)社區(qū)醫(yī)學(xué)部，社區(qū)人員進(jìn)入家庭進(jìn)入社區(qū)，我們可以在社區(qū)民眾里面進(jìn)行一些營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)的教育預(yù)防，進(jìn)入家庭發(fā)現(xiàn)問(wèn)題非常的大，慢病管理的家庭，每個(gè)家庭都有每個(gè)故事，故事永遠(yuǎn)是講不完的。

醫(yī)療準(zhǔn)則制定，準(zhǔn)則匯編，的醫(yī)療的**，一些方針，我們完全依據(jù)這些準(zhǔn)則，訓(xùn)練全部的人員，依據(jù)這個(gè)準(zhǔn)則來(lái)進(jìn)行必要的照護(hù)，依據(jù)原以及國(guó)際上的照護(hù)準(zhǔn)則，這是需要我們依照這個(gè)準(zhǔn)則才能給民眾的醫(yī)療。

e化智能慢疾病照護(hù)模式

所有的智能化，所有的準(zhǔn)則，照護(hù)模式，也需要要智能化，還有一些 APP 的一些設(shè)置，可以進(jìn)行遠(yuǎn)端遠(yuǎn)程的管理，在臺(tái)灣有醫(yī)保糖尿病方案，我想在國(guó)內(nèi)應(yīng)該是會(huì)很快的落實(shí)的方案會(huì)出現(xiàn)。這個(gè)時(shí)候我們糖尿病的照護(hù)，能夠真的進(jìn)入到共同照護(hù)的領(lǐng)域。

信息系統(tǒng)的開發(fā)更是非常重要，我們需要不斷地更新我們信息系統(tǒng)。其實(shí)信息系統(tǒng)是個(gè)概念，你想得到的東西，信息系統(tǒng)幫你做，所有的信息系統(tǒng)都完全自動(dòng)化，而且可以提高醫(yī)療的效果。

讓病人成為自己一個(gè)疾病的醫(yī)生來(lái)照顧自己的疾病。自我管理照護(hù)有一些內(nèi)容，如營(yíng)養(yǎng)教育與心理，還有很多的方針，在不同的時(shí)期不同的方案，這都是每一個(gè)糖尿病照護(hù)者需要學(xué)習(xí)的一個(gè)主要的，在與病人的交流過(guò)程中，我們不再以這種方式，而是協(xié)調(diào)協(xié)商，自愿性地去執(zhí)行健康行為，這是重要的。

我們與時(shí)俱進(jìn)，發(fā)展一些決策共享的門診，這樣就可以以我們的團(tuán)隊(duì)，讓病人可以得到良好的效果，這就是慢疾病照護(hù)模式一個(gè)主要結(jié)果。所以我們講慢疾病共同照護(hù)模式其實(shí)有相當(dāng)?shù)膬?nèi)容及內(nèi)涵，需要花費(fèi)相當(dāng)多的精神、資源、人力及物力，去建設(shè)，去扎扎實(shí)實(shí)的的落實(shí)每個(gè)步驟，才能夠做好。較后的慢病管理我們才能達(dá)到衛(wèi)健委所提到的三重的目標(biāo)，改善病人人體的健康，然后達(dá)到成本可負(fù)擔(dān)。

就是說(shuō)我們糖尿病的共同照護(hù)，從傳統(tǒng)照護(hù)進(jìn)行到慢病方面照護(hù)，整合式的全年的照護(hù)。我相信圍繞著以病人為中心，然后以解決病人所有的問(wèn)題，把病人訓(xùn)練成一個(gè)醫(yī)生，這是目前來(lái)講，我們應(yīng)該是糖尿病照護(hù)的一個(gè)模式。