在“第七屆糖尿病共同照護(hù)論壇”中，臺灣糖尿病協(xié)會理事、臺灣社團(tuán)法人西園醫(yī)院永越健康管理中心新陳代謝科馬文雅醫(yī)師分享了《糖尿病人的行為改變策略》，指出患者并非本性難移，只是他們不知道為什么要改變，如果我們看到的是人而不只是病，學(xué)習(xí)正確地提問，就能改善溝通，通過影響而不是勉強(qiáng)幫助患者持續(xù)改變。

馬文雅《糖尿病人的行為改變策略》

馬文雅醫(yī)師講到：行為改變是非常困難的，講一句話代表行為改變的困難，即把牛從臺灣牽到北京還是牛，馬牽到北京還是一匹馬，所以說行為改變還是很困難的。

行為改變較經(jīng)典的故事是什么?北風(fēng)和太陽的故事大家可能都聽說過：北風(fēng)跟太陽比賽，說誰能讓這個(gè)女人把衣服給脫下來，誰就贏了，這時(shí)候北風(fēng)就拼命的吹，女人衣服越來越緊，太陽曬一下她自己把衣服給脫了，較后太陽贏了，為什么太陽會贏呢?它提供了什么不同的東西?

因?yàn)槲覀冋娲_關(guān)心到這個(gè)女人她的需求是什么。

再說到糖尿病，糖尿病是一種生活習(xí)慣病，被診斷糖尿病之后，需要改變的就是它的生活習(xí)慣，這一定會跟他生病之前不同，他很可能成為一個(gè)需要打胰島素的人，也可能成為一個(gè)測血糖的人，還可能需要成為一個(gè)固定時(shí)間要記得吃藥的人，可能面臨食物的時(shí)候不能像以前這樣高興吃就吃，不高興吃就不吃。他有很多事情都要改變，而改變習(xí)慣是非常困難的，因?yàn)榱?xí)慣的力量很強(qiáng)大。

習(xí)慣的力量

我們的行為有44%都是來自于習(xí)慣，比如今天早上出門的時(shí)候，你習(xí)慣走右邊還是左邊，睡覺的時(shí)候是睡床的左邊還是右邊，你去早餐店點(diǎn)餐的時(shí)候，你習(xí)慣點(diǎn)的是哪一種等等，很多行為都是習(xí)慣使然。為什么需要習(xí)慣，因?yàn)槿绻考虑槎夹枰獩Q定的話，在心理學(xué)上會發(fā)生一種情況，叫做決策疲勞。

當(dāng)我們決策疲勞的時(shí)候，我們傾向于做出不改變的行為。即當(dāng)我們要做很多決定的時(shí)候，懶得決定了就不要改變，做決定是一件很累的事。所以很多糖尿病病人打胰島素憑感覺，吃多吃少打一樣的量， 吃東西也一樣，不管怎么樣都吃一樣的，讓他做改變，他就覺得很困難。

內(nèi)分泌說穿了就是一個(gè)信息溝通，大家可以想想看胰島素是不是一個(gè)荷爾蒙，荷爾蒙是不是拿來溝通的，胰島素分泌出來，接受器產(chǎn)生出來的效應(yīng)是不是就是一個(gè)溝通，很多時(shí)候我們跟病人產(chǎn)生的也是溝通的問題。

我們想溝通順暢，就是三件事：

：好好問。第二：好好聽。第三：好好說。

換個(gè)位置

看一下這個(gè)。會看到什么?是看到長頸鹿還是大象?假如有一個(gè)人說看到長頸鹿，一個(gè)說看到大象，那么換個(gè)位置可能看到的東西會不一樣。

你是對的，所以有一句話很重要：每個(gè)人都覺得自己是對的。那這個(gè)時(shí)候怎么溝通呢?

有的時(shí)候我們只看見一個(gè)病人的糖化血紅蛋白，很喜歡看數(shù)據(jù)，病人的血糖沒有達(dá)標(biāo)，就會覺得你怎么沒做好，一直到后來才慢慢發(fā)現(xiàn)，病人自己也很想好，只是可能因?yàn)獒t(yī)生比較嚴(yán)格，讓病人壓力太大，害怕血糖控制不好會被醫(yī)生罵。

病人來看病的時(shí)候就像看成績單，醫(yī)生眉頭一皺：血糖怎么那么高，病人就覺得很難過，感覺被醫(yī)生否定了。

后來我就學(xué)到改變，病人來了我就問他你好嗎?病人說我不知道我好不好，我說問你較近好不好?他就會開始跟我講他較近的生活。所以有的時(shí)候，我們在乎的不一定是血糖好不好，我們更多時(shí)候在乎的，是病人到底好不好，病人如果好了，通常血糖跟著好。所以不要太輕信我們看見的東西，因?yàn)樗灰欢ㄊ钦娲_的事實(shí)，可能換個(gè)角度就不一樣。

如果你的病人真的信任你，看見你真的很希望他會好，他也會很想好。應(yīng)該是說他本來就很想好，他有可能不知道你也很希望能夠幫他好，當(dāng)他知道了以后，我們就不站在對立面上，他的行為改變就有可能會產(chǎn)生，經(jīng)常碰到的情況是一種對立，不管是病人和家屬之間，還是病人跟醫(yī)生之間，常常一種對立，你要聽我的，不然你就是不乖不配合，不是一個(gè)好病人。或者是很多家屬都會說，你幫我說他不聽話，常常遇到這種情況。

沒做到?jīng)]達(dá)標(biāo)到底是什么原因呢?

一種可能是不知道，我相信如果病人知道沒把血糖照顧好，他的腳會爛掉，他肯定會好好控制血糖。

另一種情況是他知道血糖沒照顧好會產(chǎn)生可怕的并發(fā)癥，但是他做不到。

第三種情況是，我知道了，我也做得到，但是我不想做。

還有一種情況，就是做錯(cuò)了。

習(xí)慣的力量很強(qiáng)大的。很多時(shí)候我們自己沒辦法想象，有的時(shí)候不想是因?yàn)樗桓蚁耄桓蚁胗醒墙迪聛淼囊惶?，很多病人都是這樣，我什么事情都做過了，我不敢想。

我們所建議的行為改變策略非常困難，我們就可以預(yù)期，它不會發(fā)生，所以環(huán)境設(shè)計(jì)是非常重要的事情，你在做行為改變的時(shí)候，同時(shí)把環(huán)境做改變。比如說一個(gè)減肥困難的人，結(jié)果她瘦了，問你怎么瘦的?她說因?yàn)槲壹依镫x便利店比較遠(yuǎn)。

問對問題是步，一種知識性問題，一種思考性的問題。

所以遇到那種你叫他做運(yùn)動也不行，干嘛也不要，加藥也不愿意，這種病人我只問一句話：你一定很想好對不對?前面說再多的不要，這一句肯定說對，他相信你愿意幫他變好，信任就出現(xiàn)了。

分為四個(gè)部分，個(gè)提示，桌上出現(xiàn)一個(gè)零食，第二個(gè)部分引誘，出現(xiàn)了想吃它的念頭，第三個(gè)回應(yīng)，根據(jù)這個(gè)做出回應(yīng)，吃了，吃完之后我就覺得肚子很滿足，這個(gè)叫做習(xí)慣，下次我桌子上出現(xiàn)零食把它吃了，習(xí)慣的養(yǎng)成核心在哪里，在獎賞。

如果想要建立一個(gè)習(xí)慣，個(gè)提示顯而易見，很容易發(fā)現(xiàn)，第二讓習(xí)慣是有吸引力的，所以要運(yùn)動找個(gè)帥一點(diǎn)的教練陪你運(yùn)動，自然比較想去。讓這件事情輕而易舉，住在健身房樓上，或者你不用出門在家里就可以運(yùn)動，而且哪個(gè)獎賞要立刻能夠獎賞，你現(xiàn)在很認(rèn)真的做了半天，當(dāng)下就覺得我好像進(jìn)步很多，這個(gè)獎賞立即滿足這個(gè)習(xí)慣就可以產(chǎn)生。戒除一個(gè)壞習(xí)慣，讓提示看不見，所以把零食放在店里，然后讓這個(gè)習(xí)慣引誘力下降。

習(xí)慣的復(fù)利

大家知道 1×1×365 次還是1，1.01×365次是37.7834，0.99×365次就是0.0255 了。

我們運(yùn)用習(xí)慣的復(fù)利，一次改變一點(diǎn)點(diǎn)，假以時(shí)日會產(chǎn)生非常巨大的改變，習(xí)慣的堆疊加上環(huán)境的設(shè)計(jì)，是比較好的行為改變方式。這個(gè)建議要能夠執(zhí)行比較容易，而且跟他原來的習(xí)慣連在一起，這樣就比較容易做到。

馬文雅醫(yī)師總結(jié)說，正確的提問有助于溝通，而改變來自于動機(jī)，持續(xù)的改變需要習(xí)慣，我們能夠透過環(huán)境建構(gòu)做行為設(shè)計(jì)。

馬文雅醫(yī)師的演講用很多故事或寓言告訴了我們?nèi)绾魏筒∪藴贤ǎ共∪讼嘈盼覀?，愿意為改變自己，達(dá)到醫(yī)生和患者共同的目標(biāo)，那就是健康的活著。